| STM | 13.01.2003 |
4 HOIDON KEHITTÄMINEN
4.1 Potilaan oireet Astma alkaa tavallisesti allergeenialtistuksen tai pitkittynee hengitystieinfektion jälkeen. Usein kyseessä on monen tekijän yhteisvaikutus. Limakalvojen tulehdus on puolustusreaktio mitä moninaisimpiin hengitysteiden ärsykkeisiin, ja jollei tulehdus rauhoitu, keuhkoputket alkavat joillakin ihmisillä reagoida astmaattisesti. Sairauden alkuvaiheen oireet, limaneritys ja yskä, saavat seurakseen hengityksen vinkunaa ja hengenahdistusta. Astman keskeinen piirre on keuhkoputkien lisääntynyt supistumisherkkyys eli hyperraktiivisuus. Sekä limaklvojen tulehdus, inflammaatio että keuhkoputkien supistuminen ovat elimistön puolustusreaktioita, jotka toimivat astmassa liian herkästi ja voimakkaasti (Taulukko 13). Taulukko 13, Astman patofysiologia Noin 80 % astmapotilaista on noin allerginen nuha. Usein koko hengitysteiden limakalvosto on sairastunut. Jos potilaalla on atooppinen taipumus, varsinkin lapsilla ja nuorilla on usein oireita hengitysteiden ohella myös ihon taholta (maitorupi, taiveihottuma, atooppinen ekseema). Astman liitännäisoireet on otettava potilaan tutkimisessa ja hoidossa huomioon. Esimerkiksi vaikea atooppinen ja krooninen polypoottinen nuha saattavat vaivata potilasta pahemmin kuin konsanaan astma. Lievät astmaoireet voivat vaivata vuosia ennen kuin niihin etsitään apua. Joskus astma alkaa äkillisellä hengenahdistuksella, jolloin potilas hakeutuu tutkimuksiin nopeasti (Taulukko 14). Taulukko14, Astman oireet ja niitä pahentavat tekijät
4.2 Potilaan hoito Sairastuminen merkitsee muutosta sairastuneen, hänen perheensä ja muiden läheisten elämäntilanteeseen. Astma voi tuntua pelottavalta ja ahdistavalta. Erityisesti nuoret torjuvat usein sairautensa, josta voi seurata epäsäännöllistä lääkkeiden käyttöä, psyykkistä oireilua, terveyttä kuluttavia elämäntapoja (tupakointi) ja muuta riskikäyttäytymistä. Psyykkiset tekijät vaikuttavat muiden tekijöiden ohella usein astman kulkuun, joten niihin on kiinnitettävä jo varhaisvaiheessa huomiota. Hoidon onnistumisen kannalta on tärkeää, että astmaan sairastunut tietää ja ymmärtää sairauden syyt, hoidon mahdollisuudet ja tulokset sekä luottaa itseensä ja hoito-organisaatioon. Hyvä hoitosuhde, yksilöllinen kokonaishoito ja riittävä neuvonta ovat hoidon kulmakiviä. Astmalapsen hoidossa koko perheen tukeminen on tärkeää. 4.2.1 Taudinmääritys Varhaisella taudinmäärityksellä ja keuhkoputkien limakalvon tulehdusta hoitavalla lääkityksellä on mahdollista parantaa astman ennustetta sekä aikuisilla että lapsilla. Huolellinen kliininen tutkimus ja tarkat esitiedot ovat hyvän tutkimuksen lähtökohta. Alkavassa astmassa keuhkojen kuuntelulöydös on suurimman osan aikaa normaali. Samoin niin keuhkojen toimintakokeiden kuin allergologisten selvitysten tulokset saattavat olla normaaleja. Yleistutkimuksilla (lasko, C- reaktiivinen proteiini, verenkuva, keuhkokuva ja sydänfilmi) suljetaan pois muita sairauksia. Astman kannalta vain veren, ysköksen ja nenäliman eosinofiilisten valkosolujen määrällä on merkitystä. Allergologinen selvitys tehdään jokaiselle potilaalle oireiden varhaisvaiheessa. Huolellisen haastattelun avulla selvitetään erityisesti koti- ja työympäristön altistavat teijät sekä ravintoon ja kulutustottumuksiin liittyvät oireiden pahenemiset. Ihopistokokeet, IgE-vasta-aineiden määritys seerumista sekä tarvittavat altistustutkimukset tehdään yleensä erikoissairaanhoidossa. Limakalvojen tulehdus ei näy thoraxkuvassa eikä paljastu tavanomaisissa verikokeissa. Astman alkuvaiheessa tulehduksen jäljille on usein vaikea päästä. Ainoa tapa saada suoraa tietoa keuhkoputkien limakalvon tilasta on tehdä tähystys bronkofiberoskoopilla ja ottaa näytteitä. Tämä tutkimus on yleistynyt erikoisklinikoissa. Aktivoituneet tulehdussolut vapauttavat tulehdustekijöitä (esim. eosinofiilisten valkosolujen kationinen proteiini, ECP), joita voidaan mitata ysköksestä ja seerumista. Tulehdustekijöiden määrittäminen erityisesti ysköksestä saattaa olla lähitulevaisuudessa avain parempaan varhaisvaiheen diagnostiikkaan. Astman diagnoosi varmistetaan tutkimalla toistuvasti potilaan hengityksen toimintaa: mittaamalla uloshengityksen huippuvirtausta (PEF) tai sekuntikapasiteettia (FEVI) keuhkoputkien laajennuskokessa, PEF-seurannassa tai erilaisissa altistuskokeissa. PEF-mittari on keskeinen diagnostiikan ja hoidon seurannan apuväline (Taulukot 15-16). Taulukko 15, Tutkimukset perusterveydenhuollossa Ammattiastmadiagnostiikassa pyritään etiologiseen diagnoosiin. Tieto tarkasta aiheuttajasta tarvitaan sairastuneen mahdolliseen uudelleensijoittamiseen ja koulutukseen. Diagnoosi perustuu seikkaperäiseen työ- ja oireamneesiin sekä astman ja sen työhönliittyvyyden osoittamiseen. Viimemainittu voidaan osoittaa 2-4 viikkoa kestävän yksityiskohtaisesti suunnitellun PEF- seurannan avulla, joka sisältää vähintään kaksi työviikkoa ja kolme viikonloppua tai vastaavaa vapaata. Varmin ammattiastman osoittamiskeino on epäillyllä allergeenilla tehtävä hengitysteiden altistuskoe, joka tehdään vain erikoisklinikassa. Taulukko 16, PEF-seurannan tulkinta Merkittävät muutokset PEF-seurannan aikana Erotusdiagnostiikassa otetaan erityisesti huomioon krooninen bronkiitti, emfyseema eli keuhkolaajentuma, sydämen vajaatoiminta ja hyperventilaatio. Lapsilla on lisäksi otettava huomioon kitarisan tulehdus, bronkioliitti, nenän sivuontelon tulehdus, ylähengitystieobstruktiot ja vierasesine. Tarkennetussa diagnostiikassa käytetään apuna mm. keuhkoputkien supistumisalttiuden mittausta, muita altistuskokeita, keuhkofysiologisia ja bronkologisia tutkimuksia. Erotusdiagnostiset ongelmat selvitetään tarvittaessa erikoissairaanhoidossa. Astman diagnostiikassa ja hoidossa pitää kasvavan lapsen erityispiirteet ottaa huomioon. Astma ja sen hoito voivat vaikuttaa lapsen kasvuun, kehitykseen, käyttäytymiseen, koulunkäyntiin ja ammatinvalintaan. Sairaus pitää määrittää ja hoito aloitta mahdollisimman aikaisin. Lapsen astma on edelleen alidiagnosoitu sairaus. Oiretiedot ovat usein puutteelliset, koska lapsi sopeutuu oireisiin ja oppii välttämään niitä aiheuttavia tilanteita. Taudinmääritys on vaikeaa erityisesti pienillä lapsilla, joille ei luotettavasti voi tehdä keuhkojen toimintakokeita. Osalle näistä lapsista diagnoosi varmistuu myöhään, vasta 5-6-vuotiaana, jolloin lapsi oppii keuhkojen toimintakokeissa vaadittavan puhallustekniikan. Pienten lasten kohdalla turvaudutaan oiretietoihin ja kuuntelulöydöksiin. Astmadiagnoosi voidaan tehdä, jos pienellä lapsella on toistuvia hengitysvaikeuksia ja kahdesti auskultoitu uloshengitysvinkuna, ja muut syyt on suljettu pois. Säännöllistä astmalääkistystä harkitaan niille lapsille, joilla hengutysvaikeudet uusivat tiheästi tai, jos lapsi oireilee myös infektioiden välisinä aikoina. 4.2.2 Hoitostrategiat Astmapotilaan hoidon tavoitteena taudin alkuvaiheessa on oireettomuus ja tervehtyminen. Krooninen vuosia kestänyt astma tulee harvoin oireettomaksi (Taulukko 17). Astman ohella on usein hoidettava myös allergista nuhaa. Nuhan hyvä hoito voi lievittää myös astmaa. TAULUKKO 17, Hoidon tavoitteet Syynmukainen hoito puuttuu oireita aiheuttavaan allergeeni- ja infektioaltistukseen kotona ja mahdollisuuksien mukaan työpaikalla, koulussa, päiväkodissa ja julkisissa tiloissa. Potilas voi tulla oireettomaksi tehokkaasti toteutetun allergiasaneerauksen avulla. Hengitettäviin allergeeneihin annettava siedätyshoito parantaa potilaan allergeenitoleranssia ja saattaa vähentää astman oireita. Hoito sopii lievää astmaa sairastaville, jotka ovat voimakkaasti yliherkkiä siitepölylle - joskus myös pölypunkille ja eläinpölylle. Hoito aloitetaan erikoissairaanhoidossa. Fysioterapiassa keskitytään liikuntaneuvontaan, sopivan liikuntamuodon löytämiseen seka rentoutus- ja hengitysharjoituksiin Saannollisen ja oikein suoritetun liikunnan avulla fyysinen suorituskyky pysyy hyvänä ja rasitusastma saattaa lieventyä. Vaihtoehtohoitojen merkityksestä astman hoidossa ei ole luotettavaa näyttöä. Potilas saattaa kokea vointinsa paremmaksi naiden hoitojen ansiosta. Joskus subjektiivisen hyvänolon takia potilas jättää lääkkeet pois tarkistamatta kuntoaan PEF-mittauksilla, ja sairaus voi pahentua. Eräissä luontaistuotteissa on rohdoksia ja kasvien osia, jotka voivat aiheuttaa oireita atooppista astmaa sairastaville. Nykyaikaisen astmahoidon perustan muodostaa lääkehoito, joka toteutetaan ohjattuna omahoitona. Oikein ajoitettu kuntoutus on osa astmapotilaan kokonaishoitoa. Astman lääkehoidossa viimeaikoina tapahtuneet muutokset on osin, mutta ei riittävästi, omaksuttu terveydenhuollossa. Keskeisiä tekijöitä muutoksessa ovat: Limakalvon tulehduksen hoitoon ja ehkäisyyn käytettäviä lääkkeitä on lueteltu taulukossa 18. Inhaloitavat kortikosteroidit ovat tehokkaimmat lääkkeet, mutta myös kromoglikaatti ja nedokromiili vähentävät tulehdusta. TAULUKKO 18, Anti-inflammatoriset lääkkeet Inhaloitavien lääkkeiden käytössä kiinnitetään huomio inhalaatiotekniikkaan jotta lääke saataisiin kulkeutumaan keuhkoputkiin. Monilla potilailla, erityisesti lapsilla ja vanhuksilla hoidon huonot tulokset johtuvat huonosta inhalaatiotekniikasta. Ponnekaasusumuttimia käytettäessä vaikeinta on sumuttimen laukaisu oikeassa sisäänhengityksen vaiheessa. Monelle tuottaa myös vaikeuksia hengityksen pidättäminen inhalaation jälkeen. Sisäänhengityksen tulee olla mahdollisimman rauhallinen. Jauhemuotoisten lääkkeiden inhaloimi edellyttää kuitenkin voimakasta sisäänhengitystä. Useimmat yli kuusivuotiaat lapset voivat käyttää samoja inhalaatiohoidon apuvälineitä kuin aikuiset. Tätä pienemmillä lapsilla käytetään laitteita, jotka toimivat normaalissa lepohengityksessä. Lääkesumuttimet sopivat kaikenikäisille. Ponnekaasusumutin yhdistettynä sumutussäiliöön sopii myös pienille lapsille; jos sumutussäiliö vielä yhdistetään silikoninaamariin. Huonon hyötysuhteen ja vaikean inhalaatiotekniikan takia ponnekaasuaerosolia ei tulisi käyttää ilman sumutussäiliötä. Jauheinhalaatutorit vaativat melko voimakkaan sisäänhengityksen, ja ne soveltuvat useimmiten yli kuusivuotiaille lapsille. Tarvittaessa jauheinhalaattorin käyttö voidaan erikoissairaanhoidossa testata mittaamalla potilaan sisäänhengitysvirtaus erityisen laitteiston avulla. Inhalaatiolaitteita on monenlaisia, ja potilas saattaa joutua opettelemaan usean laitteen käytön. Laitteiden yhteinen ongelma on niiden huono hyötysuhde. On toivottavaa, että laitteita yhdenmukaistetaan, yksinkertaistetaan ja niiden hyötysuhdetta parannetaan. Suomessa on tehty mm. Etelä-Hämeen Keuhkovammayhdistyksessä ja sen omistamassa Hengityshoitokeskuksessa merkittävää hengityshoidon apuvälineiden kehitystyötä ja järjestetty hengityshoitajakursseja. Suomalaista laitekehittelyä tulee jatkaa ja siihen pitää panostaa. Mahdollisuudet ja halukkuus valtakunnallisesti tai alueellisesti keskitettyyn hengityshoidon apuvälineiden rekisteriin, jakelutoimintaan, neuvontaan ja huoltotoimintaan tulee selvittää. Toiminta voisi parantaa hengityshoidon apuvälineiden saantia ja käyttöä sekä pienentää kustannuksia. Alkuvaiheen hoito: Astmadiagnoosin varmistuttua hoito aloitetaan joko inhaloitavalla kortikosteroidilla, kromoglikaatilla tai nedokromiililla. Kortikosteroidien osalta hoito aloitetaan sellaisella annoksella, että oireet rauhoittuvat. Sen jälkeen etsitään pienin annos, jolla potilas pysyy hyvässä kunnossa (Taulukko 19). Inhaloitavaa steroidia ja kromoglikaattia tai nedokromiilia voi myös käyttää vuorottain. Samanaikainen käyttö on harvoin tarpeen, mutta sitä voidaan harkita niillä lapsilla, joilla käytetään suuria steroidiannoksia, tai jos steroidit ovat aiheuttaneet sivuvaikutuksia, sekä ohimenevästi siirryttäessä steroidista kromoglikaattiin tai nedokromiiliin. Säännöllisen hoidon keston ratkaisee potilaan vointi ja keuhkojen toimintakokeiden tulokset. Jos keuhkoputkien supistumisherkkyys on lisääntynyt ja uloshengityksen huippuvirtausarvoissa on selvää vaihtelua, hoidetaan säännöllisesti niin kauan, että keuhkojen toiminta on normaali. Tähän voi aikuisella kulua 1-2 vuotta, lapsilla tilanne voi normalisoitua nopeammin. TAULUKKO 19, Esimerkki inhalottavien kortikosteroidien käytöstä alkavassa astmassa
Kroonisessa astmassa tarvitaan usein säännöllistä hoitoa inhaloitavalla steroidilla. Budesonidia tai beklometasonia käytettäessä vuorokausiannos vaihtelee 0,4-2 mg, mutta jotkut potilaat tarvitsevat selvästi suurempia annoksia, 3-4 mg vuorokaudessa. Lapsilla vuorokausiannos vaihtelee 0,2-1,0 mg. Inhaloitavat steroidit ovat osoittautuneet käytössä turvallisiksi. Silti niillä on sivuvaikutuksia, paikallisia (suussa ja nielussa) ja systeemisiä annoksesta ja yksilöllisestä herkkyydestä riippuen (Taulukko 20). Lapsilla pituuskasvua ja suhteellista painoa tulee seurata tarkasti. Systeemisten haittavaikutusten vaara suurenee, jos budesonidin tai beklometasonin vuorokausiannos on pitkään yli 1,2-2,0 mg aikuisilla ja yli 0,4-1,0 mg lapsilla, lapsen koosta riippuen. Tehostetun alkuhoidon jälkeen pyritään vähitellen mahdollisimman pieneen ylläpitoannokseen. Tavallinen ylläpitoannos vuorokaudessa on aikuisilla 0,4-1,0 mg ja lapsilla 0,2-0,5 mg. Jos potilas on pitkään oireeton, on aina kokeiltava selviääkö potilas vielä pienemmällä annoksella tai ilman steroidia. Lapsen kausiluonteisessa ja kouluikäisen alkavassa astmassa saadaan usein hyvä hoitotulos kromoglikaatilla tai nedokromiililla. Erityisesti lapsilla harkitaan steroidihoidon jatkoksi siirtymistä inhaloisavaan kromoglikaattiin ( 10 mg 2-3:sti päivässä) tai nedokromiiliin (4 mg 2:sti päivässä). Pahenemisvaiheissa lääkitystä voidaan tehostaa inhaloitavalla steroidilla, jolloin kromoglikaatti tai nedokromiili jätetään yleensä vähäksi aikaa pois. TAULUKKO 20, Inhaloitavien kortikosteroidien ongelmia ja sivuvaikutuksia Pahenemisvaiheen hoito: Jos astmaoireita ilmenee tai ne pahentuvat flunssan aikana, inhaloitava steroidi aloitetaan uudestaan tai sen annos kaksinkertaistetaan heti ensimmäisenä flunssapäivänä. Flunssa ei siten ole steroidihoidon vasta-aihe vaan pikemmin aihe. Sama koskee tilannetta, jossa altistutaan allergeeneille esimerkiksi siitepölyaikana. Monet potilaat tarvitsevat tehokkaan alkuhoidon jälkeen anti-inflammatorista lääkitystä vain näinä aikoina. Astman pahenemisvalhe hoidetaan tarvittaessa systeemisellä kortikosteroidikuurilla. Silloin annesean potilaalle prednisolonia tai metyyliprednisolonia 25-40 mg 7-10 päivän ajan. Vaikka kuuri toistuisi kerran kahdessa kuukaudessa, sivuvaikutukset jäävät vähäisiksi. Kuukausia ja vuosia jatkuvalla systeemisellä steroidihoidolla sen sijaan on vakavia sivuvaikutuksia, jotka voivat ilmetä, kun annos on pitkään (kuukausia ja vuosia) yli 10 mg päivässä. Lapsilla joudutaan harvoin turvautumaan toistuviin systeemisiin steroidikuureihin. Kultavalmisteita, metotreksaattia ja siklosporiinia saatetaan käyttää erikoissairaalassa vaikean astman hoitoon. Keuhkoputkia aktiivisesti laajentavista lääkkeistä inhaloitavat beeta2sympatomimeetit (esim. Iyhytvaikutteinen salbutamoli ja pitkävaikutteinen salmeteroli) vaikuttavat suoraan hengitysteiden sileään lihakseen ja laajentavat voimakkaasti keuhkoputkia. Suun kautta otettuna esimerkiksi salbutamolin teho on huonompi. Lyhytvaikutteisia beeta2-sympatomimeettejä käytetään satunnaisiin oireisiin, astman pahenemisvalheen ensiapuun tai oireiden ehkäisyn ennen rasitusta tai ulkoilua. Niitä käytetään säännöllisesti vain, jos potilas niitä ehdottomasti tarvitsee. Kerta-annoksia pyritään pienentämään, koska pienellä annoksella saadaan suunnilleen sama keuhkoputkia laajentava teho kuin monta kertaa suuremmalla, jos astman perushoito on kunnossa (Taulukko 21). Myös lihasvapinaa ja sydäntuntemuksia on pienillä annoksilla vähemmän. Uudet, jopa 12 tuntia vaikuttavat pitkävaikutteiset beeta2-sympatomimeetit eivät ole astman ensisijaisia lääkkeitä. Ne ovat hyödyllisiä kroonisen astman hoidossa silloin, kun hoitotasapaino ei ole hyvä asianmukaisesta anti-inflammatorisesta lääkityksestä huolimatta. Ne vähentävät aamuyön astmaoireita. TAULUKKO 21, Inhaloitavien beeta2-sympatomimeettien käyttö Antikolinergeilla (esim. ipratropiumbromidi) voidaan korvata beeta2sympatomimeettien käyttöä, jos ne aiheuttavat sivuvaikutuksia. Antikolinergin voi myös yhdistää sympatomimeettiin. Antikolinergit laajentavat keuhkoputkia hieman hitaammin ja vähemmän kuin beeta2-sympatomimeetit. Niiden tärkein käyttöalue astman lisäksi on krooninen bronkiitti. Sivuvaikutuksia ei juuri ole. Teofylliinitabletteja käytetään, kun anti-inflammatorinen peruslääkitys ei pidä oireita kurissa. Teofylllinillä on ilmeisesti lievää anti-inflammatorista vaikutusta. Illalla otettu pitkävaikutteinen teofylliini vähentää aamuyön astmaoireita. Teofylliinin tärkeimmät sivuvaikutukset ovat vatsavaivat ja päänsärky sekä, erityisesti lapsilla, levottomuus. Pitkäaikaisessa hoidossa sopiva annos määritetään mittaamalla veren toefylliinipitoisuus Muista lääkkeistä antibiootteja määrätään astmaa sairastaville edelleen tarpeettoman usein. Ahdistuksen ja yskän paheneminen sekä lisääntynyt limaneritys hoidetaan ensisijaisesti lisäämällä anti-inflammatorista lääkitystä. Jos on viitteitä bakteeritulehduksesta, aloitetaan antibiootti. Yskää hillitsevät ja limaa ohentavat lääkkeet ovat astmassa harvoin tarpeen. Antihistamiinit eivät juuri auta astmaan. Vaikea astmakohtaus on hengenvaarallinen tilanne ja hoidossa keskitytään ripeään ja asianmukaiseen lääkitykseen (Taulukko 22). Astmakuoleman syinä ovat usein perushoidon riittämättömyys taudin tai kohtauksen vakavuuden aliarviointi, kortikosteroidien välttäminen tai potilaan särkylääkeyliherkkyys jota ei tiedetty. TAULUKKO 22, Esimerkki vaikean astmakohtauksen hoidosta Suomalaisessa tutkimuksessa ohjatun omahoidon avulla puolitettiin astman aiheuttamat potilaskäynnit terveyskeskuksessa ja erikoissairaanhoidossa samoin kuin sairauspoissaolot ja antibioottikuurien käyttö. Astman pahenemisvaiheita oli myös merkittävästi vähemmän omahoitoryhmän potilailla (Kuvio 9). Astmaa sairastavan oma vastuu hoidosta on ratkaisevan tärkeä. Ohjattu omahoito, missä motivoitunut potilas seuraa vointiaan oireiden ja PEFmittarin avulla säädellen lääkitystä selkeiden ohjeiden mukaan, takaa parhaat tulokset pitkäaikaishoidossa ja vähentää astman pahenemisvaiheita (Taulukko 23). TAULUKKO 23, Astman pahenemisvalheen merkit Potilaan ohjauksessa annetaan perustiedot astmasta sekä ohjeet allergioista ja lääkeyliherkkyyksistä. Samoin selvitetään lääkkeiden tarkoitus ja sivuvaikutukset, omatoiminen annostelu ja sen rajoitukset. Opetetaan lääkkeiden käyttö (mm. inhalaatiotekniikka) sekä tehdään kirjallinen kriisisuunnitelma, joka sisältää ohjeet, milloin on hakeuduttava hoitoon. Ohjauksessa ja neuvonnassa käytetään mielellään apuna kirjallista aineistoa, kuten astman hoitokorttia tai lääkekorttia. Psykososiaalisiin stressitekijöihin kiinnitetään huomiota, koska astman hoitotasapaino ja hoitomyöntyvws voivat olla niiden takia huonoja. Potilaalle on avuksi keskustelu ongelmista omalääkärin tai -hoitajan kanssa. Potilaan seurannassa selvitetään subjektiivinen vointi (yöt, aamut, rasitus, flunssat), tarkistetaan lääkitys (annokset, tekniikka) ja muut hoito-ohjeet, kirjoitetaan lääkereseptit tarpeeksi pitkäksi ajaksi eteenpäin ja sovitaan seuraavasta käynnistä. Kaksi viikkoa ennen tapaamista potilas seuraa PEFarvoja aamuin, illoin ja kirjaa todellisen lääkkeiden käytön. Astman lisäksi tai siihen liittyen voi potilaalla - kuten muillakin pitkäaikaissairailla - olla muita terveydellisiä pulmia (fyysisiä oireita, ihmissuhdevaikeuksia, seksuaalisia ongelmia, pelkoja jne), jotka vaikuttavat hänen hyvinvointiinsa ja sairautensa tasapainoon. On tärkeä varata riittävästi aikaa potilaan kanssa keskusteluun ja ajankohtaisten mieltä painavien asioitten selvittelyyn. Pitkäaikaishoidossa siirrytään ohjattuun omahoitoon, jos siihen on edellytykset. Onnistunut omahoito edellyttää (Taulukko 24) hyvin toimivaa hoitosuhdetta ja hoitoverkostoa. Omahoitoon kuuluu oleellisesti potilaan pääsy tarvittaessa joustavasti hoitajan tai lääkärin tilannearvioon. Omahoitoa ei saa toteuttaa siten, että se käynnistetään ja sen jälkeen potilas jätetään oman onnensa nojaan. TAULUKKO 24, Onnistuneen omahoidon edellytykset Tarkoituksenmukaisen hoidon porrastuksen avulla pyritään siihen, että sairaus todetaan ajoissa ja astman ulkoiset aiheuttajat selvitetään mahdollisimman hyvin. Potilaan tulee saada riittävät tiedot sairaudestaan ja sen hoidosta sekä valmiudet elää mahdollisimman normaalia elämää. Aikuisten kohdalla hoitovastuu on perusterveydenhuollolla, ellei sitä ole tilapäisesti siirretty erikoissairaanhoitoon. Lasten kohdalla hoitovastuu on pääsääntöisesti erikoissairaanhoidon lastenlääkäreillä ja sovitun mukaisesti perusterveydenhuollossa. Sairauden niin vaatiessa potilas siirretään erikoissairaanhoitoon, joka taas palauttaa potilaan takaisin perusterveydenhuoltoon, kun sairaus ei edellytä erikoissairaanhoitoa (Taulukko 25). Sellaista tilannetta on vältettävä, jossa astmaa sairastava on perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välimaastossa eikä tiedä kenen puoleen kääntyä. Onnistuneen porrastuksen edellytyksenä on, että tiedon kulku molempiin suuntiin on nopeaa ja joustavaa (esim. epikriisi Sairaanhoitopiirin tulee huolehtia siitä, että perusterveydenhuollossa pystytään asianmukaisesti toteamaan astma ja hoitamaan astmapotilaat oikein. Sairaanhoitopiirin tehtävänä on järjestää tarvittavaa koulutusta ja konsultaatioita tulee olla saatavilla. Astman hoito on alueellista yhteistyötä. Sairaanhoitopiirissä nimetään joku erikoislääkäreistä astman hoidon vastuuhenkilöksi, jonka vastuulla on alueellisen astmahoidon osaaminen ja astmapotilaiden hoidon taso. Vastaavasti perusterveydenhuollossa nimetään paikalliset astmayhdyshenkilöt, jotka toimivat perusterveydenhuollossa tiedon välittäjinä ja koulutusyhdyshenkilöinä. On suotavaa, että kussakin terveyskeskuksessa nimetään yksi lääkäri ja yksi hoitaja astmayhdyshenkilöksi. Alueelliset vastuuhenkilöt järjestävät alueellisia koulutustilaisuuksia ja yhteistyössä astmayhdyshenkilöiden kanssa seuraavat hoidon onnistumista alueellaan. TAULUKKO 25, Tehtävien jako astmapotilaan hoidossa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidonerikoissairaanhoidon välillä Allergiatoimikunnan mietinnössä vuodelta 1983 esitettiin usean erikoisalan yhteisen allergialaboratorion perustamista keskussairaaloihin ja yhteistyön tiivistämistä erikoisalojen kesken. Tämä ehdotus on osin toteutunut. Joissakin sairaanhoitopiireissä on saatu hyviä kokemuksia, kun ihotautien, keuhkosairauksien, korva-, nenä- ja kurkkutautien, lastentautien ja sisätautien aloilla on perustettu yhteinen allergologian yksikkö erityisesti allergiatestauksia ja tutkimuksia varten. Tätä toimintaa tulee laajentaa koko maahan alueellisten mahdollisuuksien mukaan.
Astmapotilaiden kuntoutus käsittää kaikki kuntoutuksen muodot: lääkinnällisen, ammatillisen ja sosiaalisen. Kuntoutustavoitteita toteuttavia hoitotoimenpiteitä ja erityissäädöksiin perustuvaa kuntoutusta ei voi erottaa jyrkästi toisistaan. Kansaneläkelaitos järjestää vuosittain kuntoutusta noin 3 000 astmaa sairastavalle. Lääkinnällistä kuntoutusta saavien määrä on viime vuosina hieman suurentunut, ammatillista kuntoutusta saavien määrä puolestaan pienentynyt. Vuosina 1991-1993 ammatillista kuntoutusta saaneiden astmaa sairastavien määrä on laskenut yli 25 % (2 352:sta 1 71 5:ta). Ammatillista kuntoutusta ei nykyään toteuteta Kelan korvaamana kuntoutuksena samassa laajuudessa kuin ennen, koska säännösten mukaan kuntoutujan työkyvyn ja ansiomahdollisuuksien pitää olla olennaisesti heikentyneet sairauden vuoksi. Eniten kuntoutuspalveluja on suunnattu siihen ikäryhmään, joka käyttää vähiten sairaalapalveluja. Iäkkäät, eniten sairaalahoidon palveluja käyttävät astmaa sairastavat saavat vähiten kuntoutuspalveluja ( Kuvio 10). Vuonna 1990 astmaa sairastavien kuntoutus maksoi noin 38 miljoonaa markkaa, mikä on noin 8 % kokonaiskustannuksista. Päävastuu lääkinnällisestä kuntoutuksesta on terveydenhuollolla. Vaikeavammaisten lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvien laitos- ja avojaksojen järjestäminen kuuluu myös Kelan vastuulle. Potilas- ja kansanterveysjärjestöt toteuttavat, osittain omissa kuntoutuslaitoksissa, vuosittain useita kuntoutuskursseja, jotka Kela maksaa kuntoutuslain mukaisena harkinnanvaraisena kuntoutuksena. Lääkinnällisen kuntoutuksen muotoja ja porrastusta esitetään taulukossa 26. Taulukko 26, Astmaa sairastavien lääkinnällisen kuntoutuksen muotoja Ammatillisen kuntoutuksen vastuu jakautuu usealle taholle. Ammattitautilainsäädännön mukaisesta kuntoutuksesta vastaavat vakuutusyhtiöt Vakuutusalan Kuntouttamiskeskuksen koordinoidessa kuntoutuksen toteutusta. Muiden astmaa sairastavien ammatillinen kuntoutus on osaltaan työhallinnon tehtävä 1.1 .1 994 voimaan tulleen työvoimapalvelulain perusteella. Kuntoutuslain perusteella Kelan on järjestettävä tarpeellinen koulutus ja valmennus sellaisille astmaa sairastaville, joiden työkyky ja ansiomahdollisuudet ovat sairauden vuoksi oleellisesti heikentyneet. Työeläkelaitoksilla on työeläkelakien mukaan mahdollisuus järjestää ammatillista kuntoutusta ja sen toteutusta tukevaa lääkinnällistä kuntoutusta. Osa toiminnasta suuntautuu myös varhaiskuntoutukseen. Työterveyslaitoksen kokemusten mukaan 75 % ammattiastmapotilaista on kuntoutettavissa jatkamaan työelämässä. Ensisijainen toimenpide on astmaan sairastuneen uudelleen sijoittaminen samassa työpaikassa. Jos tämä ei onnistu, tulee mahdollisimman varhaisessa valheessa ottaa yhteys Vakuutusalan Kuntouttamiskeskukseen. Kuntoutus onnistuu paremmin, jos työntekijä saadaan tutkimuksiin mahdollisimman pian ilman pitkiä sairaslomia. Kuntoutusta säätelevät useat eri lait. Kuntoutuksesta on ainakin osittain tullut eri järjestelmien luoma automaatio, jossa tarveharkinta on jäänyt puutteelliseksi. Kuntoutus on painottunut liikaa laitoksiin. Kustannus-hyötysuhde on otettu puutteellisesti huomioon, kun on harkittu kuntoutuksen toteuttamismuotoja. Laitoskuntoutuksesta siirrytään niin paljon kuin mahdollista avokuntoutukseen. Laitoksissa nyt toteutettavasta kuntoutuksesta osa on mahdollista toteuttaa avokuntoutuksena pienemmillä kustannuksilla. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon tehtävänä on toteuttaa kuntoutusta hoidon oleellisena osana. Ensitiedon anto, ohjaus ja neuvonta sekä potilaan ja perheen tukeminen ovat terveydenhuollon perustehtäviä. Kuntoutukseen lähettäminen harkitaan yksilöllisesti tilanteen mukaan ja ajoitetaan oikein, eli ajankohtaan, jolloin on odotettavissa suurin hyöty. Hoitava lääkäri voi yhteistyössä potilaan kanssa parhaiten arvioida kuntoutustarpeen ja ajoituksen. Lapsilla kuntoutus kohdistetaan erityisesti niihin lapsiin, joiden astma on vaikeahoitoinen tai tilanteisiin, joissa vanhemmat eivät pysty toteuttamaan lievänkään sairauden hoitoa. Koko perheen tulisi ymmärtää lapsen sairaus, suhtautua siihen asiallisesti, hoitaa lasta oikein ja luoda hyvä kasvuympäristö. Työikäisillä voidaan tarvita tehostettu kuntoutusjakso tai uuteen ammattiin kouluttaminen työkyvyn ylläpitämiseksi. Ikääntyvien hoidossa kuntoutuksella on suuri merkitys tuettaessa omahoitoa, lisättäessä voimavaroja ja parannettaessa elämisen laatua. Näin voidaan vähentää sairaalahoidon tarvetta. Yleinen havainto on, että astmapotilaiden "raskaan" kuntoutuksen tarve on vähentynyt. Sen sijaan erilaisen neuvonta- ja ohjaustoiminnan tarve on lisääntynyt. Taulukossa 27 on kuntoutuksen kehittämistarpeita. TAULUKKO 27, Astmapotilaiden kuntoutuksen kehittäminen Sosiaalipoliittisten tukitoimien tarkoituksena on mahdollistaa astmaa sairastavan tehokas hoito sekä turvata arkielämän yleisiä edellytyksiä. Ammattiastmapotilaan sosiaaliturva on parempi kuin muiden astmaan sairastuneiden. Ammattitaudin selvittämisestä aiheutuneet tarpeelliset tutkimuskulut korvataan. Muita lain määräämiä korvausmuotoja ovat sairaanhoitokulujen korvaus, päiväraha, tapaturmaeläke, haittaraha, perhe-eläke, invalidihuolto, hautausapu ja särkyneiden apuvälineiden korvaus. Lisäksi, jos muu sairaus kuin ammattitauti pahenee työstä johtuvista syistä, pahenemisesta aiheutuva hoito tai sairausloma voidaan korvata kuten ammattitauti. Lasten hoitotukien määrä on vuodesta 1987 vuoteen 1993 kolminkertaistunut. Vuonna 1993 myönnettiin tavallista hoitotukea 8 493 lapselle, korotettua hoitotukea 2 140 lapselle ja erityishoitotukea 11 lapsella, eli hoitotuki oli yhteensä 10 644 lapsella. Vuonna 1992 tehtiin hoitotuen myöntöperusteihin muutos, jonka tarkoitus oli vastata astman hoidettavuudessa tapahtunutta kehitystä. Korotetun hoitotuen saajien määrä alkoi pienentyä ja tavallista hoitotukea saavien määrä suurentua. Ratkaisulla voi olla heijastusvaikutuksia 1.10.1991 voimaantulleen kuntoutuslainsäädännön mukaiseen vaikeavammaisten lääkinnälliseen kuntoutukseen, koska vain korotettua ja erityishoitotukea saavat lapset ovat oikeutettuja näihin palveluihin. Astman takia varsinaista työkyvyttömyyseläkettä saavien määrä on viime vuosina hieman pienentynyt: vuonna 1989 heitä oli 5 858 ja vuonna 1993 kaikkiaan 5 228. Yksilöllistä varhaiseläkettä saavien määrä on sisävastoin suurentunut, heitä oli 965 vuonna 1989 ja 1984 vuonna 1993. Erityiskorvattaviin astmalääkkeisiin oikeutettujen määrä on viime vuosina kasvanut nopeasti: se oli 98 103 vuonna 1989 ja vuonna 1993 jo 135 363. Vuonna 1993 käytettiin Suomessa astmalääkkeisiin noin 280 miljoonaa markkaa. Vaikean ja pitkäaikaisen astman lääkehoito korvataan alemman erityiskorvausluokan mukaan, eli huhtikuun alusta 1994 korvaus on 75 %. Potilaan ostokertainen kiinteä omavastuuosuus on 25 markkaa, minkä ylittäneeltä osalta korvausprosentti lasketaan. Valtaosa - noin 70 % - astmalääkkeiden ostokerroista on erityiskorvattavia. Sekä aikuiset että lapset tarvitsevat astmalääkkeitä myös astman kaltaisten oireiden lievitykseen, jolloin korvaus on 50 % omavastuuosuuden (50 markkaa ostokerta) ylittävältä osalta. Kaikki tärkeimmät astmalääkkeet kuuluvat erityiskorvattavien lääkkeiden luetteloon. Astmapotilaan maksamaa osuutta lääkekustannuksista on vuodesta 1992 lisätty valtiontaloudellisista syistä. Ennen muutoksia erityiskorvaustaso oli 90%, eikä kiinteää omavastuuosuutta ollut. Peruskorvattavien lääkkeiden korvaustaso oli välillä 40 %, mutta se nousi vuoden 1994 huhtikuussa takaisin 50 %:ksi. Ennen muutoksia peruskorvausluokan kiinteä omavastuuosuus oli 35 markkaa, nyt se on siis 50 markkaa. Muutosten yhteisvaikutuksena erityiskorvattavia lääkkeitä saavan astmapotilaan itse maksama osuus lääkekustannuksista on noussut 10 %:sta 24 %:in. Vuoden lääkehoito maksaa keskimäärin noin I 900 markkaa. Tästä sairausvakuutus maksaa noin 1 400 markkaa ja potilas noin 500 markkaa. Erityiskorvattavuuden saannin perusteet muuttuivat astman osalta huhtikuun 1994 alussa mm. siten, että potilaan on ensin oltava säännöllisessä lääkehoidossa vähintään puoli vuotta ja lääkityksen tarpeen tulee jatkua edelleen. Erityiskorvauksen (75 %) myöntämiseen saakka potilas saa lääkeostoistaan peruskorvauksen (50 %). Uudistuksen tarkoituksena on varmistua sairauden vaikeudesta ja pitkäaikaisuudesta. Alkavaa astmaa sairastava saattaa tervehtyä alkuvalheen tehokkaan lääkehoidon jälkeen, minkä vuoksi lääkityksen tarvetta on aika ajoin arvioitava uudelleen. Perusteiden muutos on käytännön havaintojen mukaan johtanut eräissä tapauksissa lääkehoidon aloittamisen viivästymiseen.
Keskeiset näkökohdat astmaa sairastavan hoidossa ovat taulukossa 28. TAULUKKO 28, Astmapotilaan hoidon oleelliset asiat |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
