Julkaisuja 2002:6

01.03.2002

ISBN 952-00-1105-6

5. Kuntoutuksen vaikuttavuus ja sitä koskeva tutkimus

Viime vuosina on määrätietoisesti pyritty selvittämään hyvinvointipalvelujen ja menetelmien vaikuttavuutta. Vaikuttavuutta ja tavoitteiden toteutumista mitataan tavallisesti määrällisin mittarein. Hyvinvoinnin suora mittaaminen on kuitenkin vaikeata.

Kuntoutuspalvelujen, koulutuksen ja työllistämistoimenpiteiden vaikuttavuuden arviointi on vasta alussaan ja standardoituja mittausmenetelmiä on vähän. Kuntoutusta järjestävät ja rahoittavat tahot seuraavat yleensä rutiininomaisesti toimintansa kustannuksia ja asiakasmääriä. Mittareina on käytetty myös esimerkiksi kuntoutuksessa olleiden toimintakyvyn muutoksia, koulutusta ja ammatillista kuntoutusta saaneiden sijoittumista työelämään tai työllistämistoimenpiteissä olleiden työmarkkinatilannetta.

Kun yhteiskunnan panostukset kuntoutukseen ovat selvästi yli miljardi euroa ja kun toisaalta kuntoutuksella voidaan saavuttaa huomattavia taloudellisia ja inhimillisiä arvoja, on perusteltua kiinnittää erityistä huomiota kuntoutuksen vaikuttavuuteen. On selvitettävä, miten tehokkaita eri kuntoutuksen muodot ovat ja mihin väestöryhmiin niitä kannattaa soveltaa. Näin kalliilta toiminnalta on oikeus odottaa tuloksia.

Kuntoutusta on kovin erilaista. Tapaturman tai esimerkiksi aivoinfarktin jälkeisen kuntoutuksen tarpeellisuus on kiistatonta, eikä tämän toiminnan oikeutukseen vaikuttavuusarviota tarvita. Luonnollisesti myös tällaisessa tapauksessa erilaisia kuntoutuksen muotoja voidaan verrata keskenään samoin kuin annettavan kuntoutuksen määrää voidaan optimoida.

Kun kyse ei ole äkillisestä vammasta vaan esimerkiksi työkykyä ylläpitävästä toiminnasta, kuntoutus näyttää olevan sitä tuloksellisempaa, mitä varhaisemmassa vaiheessa se aloitetaan.

Kuntoutuksen tavoitteina on työkyvyn ylläpitäminen ja siten kansantalouden huoltosuhteen parantaminen sekä muiden sosiaali- ja terveyspalvelujen tarpeen vähentäminen. Näiden tavoitteiden kansantaloudellinen merkitys on huomattava ja niiden osalta on mahdollista osoittaa selkeitä rahamääräisiä hyötyjä. Kuntoutuksen tavoitteena on kuitenkin myös kuntoutettavan ja hänen omaistensa elämänlaadun paraneminen, minkä mittaaminen rahassa ei ole yhtä yksinkertaista. Se ei kuitenkaan vähennä elämänlaadun parantamisen tärkeyttä.

Joskus kuntoutuksen vaikuttavuutta on vaikea tai suorastaan mahdotonta mitata. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, ettei vaikutusta olisi. Vaikka tarkoituksena on suunnata kuntoutusta sinne, missä se vaikuttaa eniten, tämä ei tarkoita sitä, että kuntoutusta suunnattaisiin vain niihin toimintoihin, joiden vaikuttavuus on mahdollista mitata. Sen sijaan kuntoutusresursseja on tietysti syytä vähentää sieltä, missä vaikutus on mitattavissa ja se on osoittautunut vähäiseksi.

5.1 Arvio eräiden kuntoutusmuotojen vaikuttavuudesta

Vuonna 2001 tehtiin sosiaali- ja terveysministeriön, Stakesin ja kuntoutusasiain neuvottelukunnan tutkimusjaoston yhteistyönä arvio eräiden kuntoutusmuotojen ja eräiden kohderyhmien kuntoutuksen vaikuttavuudesta. Arvioitavina olivat kuntoutuksen alueet, joihin tällä hetkellä tai tulevaisuudessa suunnataan runsaasti voimavaroja ja joissa vaikuttavuustietoja ei ole kattavasti koottu. Vaikuttavuusarviot laadittiin työelämässä olevien varhaiskuntoutuksesta, ammatillisesta kuntoutuksesta, pitkäaikaistyöttömien kuntoutuksesta, päihdeongelmaisten kuntoutuksesta, psykiatrisesta kuntoutuksesta, tuki- ja liikuntaelinsairauksien kuntoutuksesta, neurologisesta kuntoutuksesta ja geriatrisesta kuntoutuksesta. Lisäksi arvioitiin kuntoutuksen taloudellisia vaikutuksia ennenaikaisena eläkkeelle siirtymisenä ja sairauspoissaoloina mitattuina.

Vaikuttavuusarviot perustuivat kansainvälisiin kirjallisuuskatsauksiin sekä kotimaisiin tutkimuksiin. Tutkimuksissa analysoitiin vaikuttavuusnäyttöön liittyviä monia ongelmia. Arviointi osoitti, että kuntoutuksen vaikuttavuudesta on tieteellistä näyttöä kohteeksi valituissa sairaus- ja ongelmaryhmissä.

Näyttö kuntoutuksen myönteisistä vaikutuksista on vahvinta alaselän pitkittyneen kivun kuntoutuksessa, aivohalvauspotilaiden akuutissa kuntoutuksessa ja äkillisesti sairastumisen tai tapaturman vuoksi toimintakykynsä menettäneiden vanhusten sairaalakuntoutuksessa. Varhaiskuntoutuksella on myönteisiä vaikutuksia työssä olevien toimintakykyyn ja sitä haittaaviin oireisiin, psyykkiseen hyvinvointiin ja sairauspoissaoloihin. Kuntoutuksen vaikutuksesta eläkkeelle siirtymisen ajankohtaan ei voida tutkimusten perusteella tehdä päätelmiä. Ammatillisessa kuntoutuksessa on ulkomaisten tutkimusten perusteella näyttöä tuetun työllistämisen myönteisistä tuloksista. Kansainvälisistä tutkimuksista on saatu näyttöä myös päihdekuntoutuksen, psykiatrisen kuntoutuksen ja pitkäaikaistyöttömien kuntoutuksen myönteisistä vaikutuksista. Muissa maissa käytössä olevien kuntoutusmenetelmien soveltuvuus suomalaiseen sosiaaliturva- ja kuntoutusjärjestelmään vaatii kuitenkin lisätutkimuksia

Kuntoutuksen erilaisista toteutustavoista kuten avo- tai laitoskuntoutuksesta ei ole juurikaan tehty vertailevia tutkimuksia. Tutkimukset koskevat lähinnä joitakin sairaus- tai ongelmaryhmiä. Näyttöä on siitä, että erityisesti akuutin sairauden vuoksi hoitoon joutuneet vanhus- ja aivoverenkiertohäiriöpotilaat hyötyvät välittömästi hoitoon liittyvästä laitosmuotoisesta kuntoutuksesta. Pitkittyneissä alaselkäkivuissa on vahvaa näyttöä siitä, että pitkäkestoinen ja intensiivinen useamman ammattiryhmän yhteistyöhön perustuva eli moniammatillinen laitoskuntoutus on tehokkaampaa kuin avokuntoutus tai tavanomainen hoito. Sen sijaan laitosmuotoisen kuntoutuksen hyödyllisyyttä muissa tuki- ja liikuntaelinsairauksissa ei ole riittävästi tutkittu.

Tiedon katvealueita on edelleen paljon. Monien ongelmaryhmien kuntoutuksen ja kuntoutusmuotojen vaikuttavuudesta ei ole tutkimukselliset kriteerit täyttävää tietoa. Käynnissä ja käynnistymässä on kuitenkin lisää tietoa tuottavia tutkimuksia.

Joidenkin sairausryhmien kohdalla on jo tehty kuntoutuksen vaikuttavuustutkimuksia, joissa saatua tietoa on käytetty kansainvälisiä ja kansallisia kuntoutussuosituksia laadittaessa. Tällaisia ovat esimerkiksi sydän- ja verisuonitaudit, syöpä- sekä hengityselinsairaudet. Näiden sairausryhmien kuntoutuksen vaikuttavuustutkimukset on myös jatkossa koottava ja arvioitava.

Vaikuttavuusarviointi osoitti, että tuloksellisessa kuntoutuksessa on usein seuraavia yhteisiä piirteitä:

• Eri ammattiryhmien yhteistyöhön perustuva kuntoutus on vaikuttava toimintamalli useissa sairaus- ja ongelmaryhmissä.

• Kuntoutuksen vaikutukset ovat vankimpia, kun kuntoutukseen yhdistetään ympäristöön, lähiyhteisöön ja työssä olevien osalta työyhteisöön kohdistuvia toimenpiteitä.
• Kuntoutuksen vaikuttavuutta tehostavat sen tarkka kohdentaminen ja varhainen aloittaminen.

Kuntoutusta pitää kohdentaa ja järjestää niin, että käytettävissä olevilla voimavaroilla saavutetaan suurin mahdollinen vaikutus. Siksi kuntoutuksen järjestäjien ja rahoittajien tulisi kuntoutusmuotoja ja kuntoutujaryhmiä valitessaan ottaa huomioon jo olemassa oleva vaikuttavuustieto. Keskeinen kysymys on, miten tieto vaikuttavista menetelmistä saadaan ulotetuksi käytännön kuntoutustoimintaan, sillä suomalaisesta kuntoutusjärjestelmästä puuttuu vakiintunut väylä tutkimustiedon ja käytännön toimeenpanon välillä.

Kuntoutusta koskevaa kotimaista vaikuttavuustutkimusta tulee lisätä ja sen edellytyksiä parantaa. Kuntoutusasiain neuvottelukunnan tutkimusjaosto on selvittänyt kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämistoiminnan tilaa. Tutkimusta tehdään varsin monessa tutkimus- ja palveluorganisaatiossa. Tunnusomaista on tutkimuksen ja rahoituksen projektisidonnaisuus, kehittämistyöpainotteisuus, koordinoimattomuus ja pitkäjänteisyyden puute.