STM

Monisteita 2002:7

23.05.2002


NÄKÖKULMIA MIELENTERVEYSKUNTOUTUKSEEN

ISBN 952-00-1153-6
ISSN 1236-200X

3 KUNTOUTUJALÄHTÖISYYDEN JA KUNTOUTUMISPROSESSIN TUKEMISEN PARANTAMINEN

Edellä esitettyjen kuntoutuksen määritelmien mukaisesti kuntoutuja ymmärretään tavoitteellisena toimijana, joka pyrkii ymmärtämään, tulkitsemaan ja laatimaan omat elämänsuunnitelmansa ja joka on oman elämänsä asiantuntija (Järvikoski & Härkäpää 2001). Tähän liittyvä kuntoutuja-/asiakaslähtöisyys -käsite on ollut toimintaa ohjaava arvo ja tavoite jo kauan. Se tarkoittaa kuntoutuksen yksilöllisten tavoitteiden ja toimenpidekokonaisuuden määrittelyä kuntoutujan/asiakkaan lähtökohdista sekä korostaa kuntoutujan autonomiaa ja osallistumista kuntoutuksen suunnitteluun ja toteutukseen. Kuntoutujan itsemääräämisen ja autonomian tukeminen kuntoutuksessa, toisin sanoen kuntoutujan aktiivinen mukanaolo tilanteen määrittelyssä ja tavoitteiden asettelussa, on tärkeä kysymys sekä toiminnan että sen tulosten kannalta. (Järvikoski & Härkäpää 2001; Talo ym. 2001).

On kuitenkin huomioitava se, että peruslähtökohtana kaikelle toiminnalle, myös kuntoutujalähtöisyyden ja kuntoutumisprosessin tukemisen parantamiselle on se, että ihmisellä on ylipäätään oikeus saada apua, kun hänellä on siihen tarve. Vasta kun tämä perusoikeus on huomioitu, on järkevää nostaa esiin toimintatapoihin liittyviä tavoitteita ja suosituksia sekä antaa parasta mahdollista vaikuttavaa hoitoa ja kuntoutusta

3.1 Keinoja kuntoutujalähtöisyyden lisäämiseksi

Englantilaisessa lääketieteellisessä julkaisussa Lancetissa julkaistiin vuonna 1984 mielenterveyskuntoutuksen periaatteet (Clark 1984, 626), jotka tunnetaan Cambridgen mallina (liite 1). Toimintamalli kehitettiin vaikeiden psyykkisten häiriöiden pohjalta. Mallin periaatteet sopivat kuntoutujalähtöisyyden pohjaksi: Cambridgen mallissa tulee esiin voimavarakeskeinen ja ratkaisukeskeinen työtapa, joilla tuetaan vahvoja alueita ja nostetaan esiin kuntoutujan potentiaalia.

Asiantuntijaryhmä on omalta osaltaan pyrkinyt suuntautumaan konkreettisiin kuntoutujalähtöisiin toimintamuotoihin, joista on tietoa ja hyviä kokemuksia käytännössä. Seuraavaksi esitellään mahdollisuuksia ja keinoja kuntoutujalähtöisyyden lisäämiseksi: -

1) Yhdessä kuntoutujan kanssa tehtävät kuntoutussuunnitelmat:

Kuntoutusta on alettava suunnitella mahdollisimman varhain. Se perustuu kuntoutujan ja hänen lähiverkostonsa kanssa yhdessä tehtävään kuntoutussuunnitelmaan. Onnistunut kuntoutussuunnitelma perustuu moniammatilliseen kartoitukseen, jossa selvitetään kuntoutujan fyysiset, psyykkiset, sosiaaliset ja ammatilliset elämänalueet, eriteltyinä kuntoutujan tarpeet, toiveet, tavoitteet, resurssit, voimavarat, kunto, sairaus, perhe, lähiverkosto, elinpiiri, asuminen sekä työpaikka ja -yhteisö. Olennaista on pyrkimys ratkaisuihin ja voimavarojen käyttöön. Kuntoutussuunnitelma on osa palvelusuunnitelmaa, johon tulisi kirjata myös kaikki ne palvelut ja niiden järjestäjät, jotka osallistuvat henkilön kuntoutumisprosessiin. Suunnitelma on tavoitteellinen ja aikataulutettu.

Ideaalitapauksessa kuntoutus räätälöidään ja kohdennetaan yksilöllisesti juuri kyseessä olevalle kuntoutujalle tarkoituksen- ja tarpeenmukaiseksi kokonaisuudeksi. Kuntoutus on usein pitkäkestoista ja pitkäjänteistä. Sitä seurataan ja arvioidaan ja kuntoutujaa kuullaan omasta kuntoutumisprosessistaan. Suunnitelmia, tavoitteita, keinoja ja aikatauluja tarkistetaan säännöllisesti ja taataan kuntoutuksen jatkuvuus. Edellä mainituin seikoin voidaan parantaa kuntoutuksen ajoituksen osuvuutta sekä tarpeiden ja toimenpiteiden vastaavuutta.

Kuntoutussuunnitelman tekemiseen voidaan antaa paljon hyviä ohjeita. Oleellista on huomioida kuntoutujan vointi. Ensi vaiheessa hoiva ja huolenpito ovat usein tulevaisuuden suunnittelua tähdellisempiä. Kuntoutussuunnitelmaa voidaan alkaa tehdä vasta, kun kuntoutuja on siihen valmis. Suunnitelmaa ei tehdä asiantuntijoita varten, vaan se toimii kuntoutujan lähiajan elämän tukipilarina. Tärkeää on myös se, että kuntoutussuunnitelman tekemiseen ryhdytään ja sitä tehdessä opitaan. Paavo Rissasen (2001) mukaan kuntoutussuunnitelma on tarpeellinen, hyödyllinen ja samanaikaisesti sekä kuntoutuksen toimintakenttä että väline. Suunnitelmallisuus lisää kuntoutuksen tuloksellisuutta, koska se antaa mahdollisuuden yksilöllisten ja yhteisten voimavarojen keskittämiseen vaikeuksien voittamiseksi.

2) Kuntoutusneuvonta:

Eri kuntoutuspalveluita, -mahdollisuuksia ja etuuksia koskeva tiedon puute on usein kuntoutumisen este. Sekä mielenterveystyöntekijät että kuntoutujat tuntevat huonosti kuntoutujille kuuluvia etuuksia ja tarjolla olevia hoito- ja kuntoutusvaihtoehtoja. Monimutkainen kuntoutusjärjestelmä ja puute selkeästä ohjaus- tai vastuujärjestelmästä heikentävät kuntoutujan mahdollisuutta olla kuntoutusprosessinsa subjekti. (Luomahaara & Vuorinen & Naarala 2000; Järvikoski 1994.) Esimerkiksi Mielenterveyskuntoutuksen kehittämiskeskuksessa on toiminut vuodesta 1997 tietopalvelukeskus, jonka puhelinpalvelu ja käyntipiste tarjoavat yksilöllistä neuvontaa kuntoutujille, heidän omaisilleen ja ammattihenkilöstölle kuntoutujan oikeuksista, mahdollisuuksista kuntoutukseen, eri kuntoutusetuuksista ja niiden soveltamisesta. Neuvonta perustuu yksilölliseen tilannekartoitukseen ja suunnitelman laatimiseen.

Palvelu-/kuntoutusohjauksen sekä case management- toiminnan painoalueet vaihtelevat palveluneuvonnasta, palvelumuotojen koordinoinnista ja yhdistämisestä laajemman vastuun ottamiseen kuntoutujan hoidosta ja kuntoutuksesta. Tavoitteena on hoidon ja kuntoutuksen jatkuvuuden ja suunnitelmallisuuden parantaminen. Kuntoutus-ohjausjärjestelmän luominen turvaa kuntoutusprosessin koordinointia, jatkuvuutta ja pitkäjänteisyyttä, tehostaa palveluiden oikea-aikaista käyttöä, lisää hoidon ja kuntoutuksen tuloksellisuutta sekä nopeuttaa kuntoutumista (Luomahaara ym. 2000; Riikonen ym. 1996).

3) Vertaistuki:

Vertaisryhmien käyttö kuntoutuksessa voi tarkoittaa esimerkiksi kuntoutujien, omaisten ynnä muiden järjestöjen toiminnan tukemista ja yhteistyötä tai yleensä ryhmämuotoisen toiminnan suosimista. Vertaistuessa olennaista on se, että mielenterveyden ongelmia kokeneella on jakaa niihin liittyen ainutlaatuista asiantuntemusta, tietoa ja kokemusta siitä, millaista on elää tämän tyyppisten vaikeuksien kanssa ja mitkä asiat voivat auttaa kuntoutumisessa. Ryhmän antama keskinäinen tuki, kumppanuus ja luottamus luovat paikan omien kykyjen ja mahdollisuuksien esiintuomiseen, ihmissuhteiden luomiseen ja elämänongelmien ratkomiseen. (Riikonen & Nummelin & Järvikoski 1996; Mielenterveyden keskusliitto 1995.)

4) Kuntoutumisen prosessimalli ja prosessimalliin perustuvat kuntoutuskurssit:

Suuri osa kurssimaisesta toiminnasta toteutuu pitkänä prosessina. Näiden yhteydessä verkottuminen, kuntoutujien yksilöllisten tarpeiden, arvojen ja tavoitteiden huomioon ottaminen onnistuu selkeästi suunnitelmallisella tavalla. Kuntoutuskursseilla osallistujat saavat tietoa kuntoutumisprosessin luonteesta, sen etenemisestä ja siihen vaikuttavista tekijöistä. Kursseilla yhdistyy kurssilaisen omaa elämäänsä koskeva asiantuntemus toisten kuntoutujien kokemukseen mielenterveysongelmista kuntoutumisesta sekä ammattihenkilökunnan tietoon kuntoutumisprosessin luonteesta. Kuntoutumisen prosessimalli on osoittautunut soveltuvaksi riippumatta osallistujien sairauden luonteesta, kestosta tai kuntoutumisen vaiheesta. Kursseilla työryhmän jäsenenä on aina yksi kuntoutujataustan omaava vertaisohjaaja, joka tuo oman kokemuksensa ja tietonsa niin kurssilaisten kuin työryhmänkin käyttöön. Vertaisohjaaja toimii myös roolimallina toivosta ja kuntoutumisesta.

5) Muu ryhmäkuntoutus:

Sekä kuntoutuskurssien että muun ryhmäkuntoutuksen kysyntä ylittää tällä hetkellä suuresti tarjonnan. Ryhmä vahvistaa kuntoutujan heikentynyttä omanarvontuntoa ja kehittää psykososiaalisia valmiuksia palauttaen kyvyn liittyä uudelleen yhteisöön. Esimerkkinä tällaisista ryhmistä ovat oireidenhallintaryhmät, jotka ovat sisällöltään oppimiseen ja vertaistukeen perustuvia ja joiden tarkoituksena on antaa osallistujille välineitä oman sairautensa parempaan hallintaan ja tarkoituksenmukaisia psyykkisiä keinoja sopeutua sairauteensa.

6) Kuntoutujan perheen ja lähiverkoston huomiointi ja mukaan-
ottaminen:

Onnistuneessa kuntoutuksessa kuntoutujan perheen ja lähiverkoston voimavarat ja elämäntilanne kartoitetaan. Lähiverkosto otetaan yhteistyöhön mukaan yhdeksi toimijaksi, jota kunnioitetaan ja kuullaan luotettavana arvioijana ja yhteistyökumppanina. Omaiset ja läheiset tarvitsevat tietoa sairaudesta, oireista ja hoidosta sekä tukea ja apua voidakseen omalta osaltaan tukea ja auttaa kuntoutujaa. Esimerkkinä tällaisesta toiminnasta on perheille annettava psykoedukaatio eli psykokoulutuksellinen työ. Omaiset ja läheiset on huomioitava kuntoutuksessa myös itsenään.

7) Asumis- ja kotikuntoutus:

Asumiskuntoutus on toimintaa, jossa henkilöä suunnitelmallisesti harjaannutetaan selviytymään itsenäisen asumisen edellyttämistä arkipäivän taidoista. Näitä ovat esimerkiksi ruoanlaitto, siivous, rahan käyttö, asiointi kaupassa ja omasta lääkehoidosta huolehtiminen. Asumiskuntoutus liittyy tyypillisesti tilanteisiin, joissa henkilö siirtyy pitkähkön sairaalahoidon jälkeen avohoitoon tai jossa vanhempiensa tuen varassa lapsuudenkodissaan elänyt henkilö aloittaa itsenäistä elämää. Asumiskuntoutusta toteutetaan kuntoutuskodeissa, joissa on henkilökuntaa ja jäsennetty päivä- ja viikko-ohjelma. Käsitteellisesti kuntoutuskodit eroavat palveluasunnoista, joissa sairautensa pysyväisluontoisesti tai pitkäaikaisesti vammauttamille henkilöille tarjotaan tukipalveluja, kuten esimerkiksi valmiit ateriat ja siivous talon puolesta, puuttuvien taitojen ja kykyjen kompensoimiseksi.

Kotikuntoutus tarkoittaa henkilön omaan kotiin tuotua asumiskuntoutusta. Tämän tarkoituksena on auttaa henkilöä selviytymään omassa kodissaan; usein kotikuntoutuksen aloittamisen lähtökohtana on ollut pärjäämättömyyden ja turvattomuuden laukaisema sairaalakierre. Kotikuntoutus, kuntoutuskodit ja palveluasunnot ovat toisiaan täydentäviä palveluja.

8) Klubi- ja jäsentalot:

Perinteisen avohoidon (esim. päivätoiminnan) rinnalle on viime vuosina kehitetty vertaistukeen ja yhteisöllisyyteen perustuvia mielenterveyskuntoutujien palveluja, joihin on matala osallistumiskynnys. Tällaisia ovat muun muassa klubi- ja jäsentalot, jotka pyrkivät toiminnassaan tukemaan myös jäsentensä työhön paluuta ja työllistymistä. Olennaista toiminnassa on vuorovaikutus sekä ammattilaisten että vertaisryhmän kanssa sekä pyrkimys käyttää kuntoutujan omaa tietoa ja aktiviteettia hyväksi. Kuntoutujalla on mahdollisuus käyttää kykyjään ja kehittää osaamistaan mielekkäässä toiminnassa, saada yhteisön tukea, laajentaa elinpiiriään ja toiminta-alueitaan sekä osallistua yhteiskunnan toimintaan täysivaltaisena jäsenenä.

3.2 Ammattihenkilöstön koulutus

Kuntoutujalähtöisyyden ja kuntoutusprosessin tukemisen parantamisessa yksi keskeinen alue on ammattihenkilöstön ammattitaito. Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilökunta on useimmiten hyvin koulutettua ja ammattitaitoista, mutta peruspalveluiden jatkuvasti korostuva rooli mielenterveystyössä edellyttää mielenterveystyön jatkuvaa osaamisen kehittämistä. (Mielekäs elämä 2000.)

Ammattihenkilöstön koulutuksessa sosiaali- ja terveysaloilla on kiinnitettävä enemmän huomiota mielenterveyteen liittyviin asioihin, mielenterveyden ongelmiin ja sairauksiin sekä sairastuneiden erilaisiin erityistarpeisiin kuntoutuksessa. Lisäksi koulutuksessa on huomioitava ihminen kokonaisvaltaisesti, fyysiset, psyykkiset, sosiaaliset ja ammatilliset aspektit sekä niiden muodostama kokonaisuus ymmärtäen. Koulutuksessa on tärkeätä lisätä kuntoutukseen liittyvien asioiden opiskelua ja kehittää kuntoutusopintojen sisältöä:

  • kuntouttavan otteen merkitys ensitapaamisesta lähtien
  • kuntoutus- ja palvelusuunnitelman sekä palveluohjauksen merkitys ja tarkoitus
    (yksilöllisyys, jatkuvuus ja koordinointi)
  • kuntoutumisen prosessiluonne
    (joustavuus, yksilöllisyys, ajoitus)
  • kuntoutujan kuuntelu, hänen asiantuntemuksensa kunnioittaminen ja hyödyntäminen

Koulutuksen myötä käytäntö ei kuitenkaan muutu, jos henkilökunta ei pääse työelämässä parhaalla mahdollisella tavalla hyödyntämään osaamistaan. Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilökunta on työn paljouden ja työtahdin uuvuttamaa. Jatkuvan koulutuksen lisäksi on kiinnitettävä huomiota työnohjauksen mahdollisuuteen sekä työssä jaksamisen edellytyksiin (ks. luku 4).

Mielenterveyskuntoutuksen piirissä tarvitaan tieteellisen asiantuntemuksen lisäksi enemmän vuorovaikutuksellista, voimavarojen esiinsaamiseen ja luomiseen liittyvää sekä yhteistyöhön ja motivointiin keskittyvää osaamista (Riikonen ym. 1996). Koulutuksella pitäisi pyrkiä vaikuttamaan olennaisiin asioihin, kuten moniammatillisuuden ja moniammatillisen työotteen käytön, kuntoutujalähtöisyyden sekä verkostoitumisen ja yhteistyön lisäämiseen. Psykiatrisen kuntoutuksen vaikuttavuuskatsauksen (Salminen 2002) mukaan vaikeista mielenterveyshäiriöistä kärsivien tehostettu, moniammatilliseen tiimityöhön perustuva avohoito on osoittautunut normaalia avohoitoa tehokkaammaksi.

Huomiota on kiinnitettävä myös asiantuntijuuden määrittelyyn ja otettava huomioon kuntoutujan ja vertaisryhmien kokemustieto. Riikosen (2001; myös Riikonen ym. 1996) mukaan haasteena on kehittää uudenlainen asiantuntijuus. Asiantuntijat voivat vikojen etsimisen lisäksi auttaa löytämään ja hyödyntämään voimavaroja, jolloin asiantuntijuus voi olla myös moninäkökulmaisuutta, kykyä vähentää toivottomuutta ja taitoa löytää mahdollisuuksia tai yhteistyön edellytyksiä. Toisin sanoen asiantuntijuuden hyöty voi liittyä etuuksia ja koulutusmahdollisuuksia koskevaan erityistietoon, taloudellisiin kysymyksiin, neuvottelukykyyn, puolueettomaan rooliin, kuuntelukykyyn sekä näkemyksen monipuolisuuteen ja laajuuteen.

3.3 Kehittämissuositukset

  • Kuntoutujalähtöisyyttä korostetaan avohoidon ja kuntoutuksen laatusuosituksissa, joita työstetään sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelman, TATO:n, puitteissa. Samalla selkeytetään mielenterveyskuntoutuksen peruskäsitteistöä.
  • Yksilöllistä kuntoutumisprosessia tukevia ja/tai niihin liittyviä toimintatapoja kehitetään ja monipuolistetaan kokeilu- ja kehittämishankkeissa.
    • kuntoutussuunnitelmien käyttöönottoa ja toteutumista edistetään
    • kuntoutujat arvioivat toiminnan kuntoutujalähtöisyyttä määräajoin
    • eri toimintamallien hyviä ja heikkoja puolia arvioidaan yhdessä kuntoutujan ja moniammatillisten tiimien kanssa
    • vertaistuen käyttö
  • Ammattihenkilöstön koulutusta ja toimintamahdollisuuksia kuntoutujalähtöisyyteen lisätään. Koulutusta kehitetään opetusministeriön, sosiaali- ja terveysministeriön ja mielenterveysjärjestöjen yhteistyönä.