Työryhmämuistioita 2002:11

31.07.2002

ISBN 9523-00-1171-4
ISSN 1237-0606

6. AIKAISEMMAT SELVITYKSET

6.1 Lääkärintarkastuksia koskevat selvitykset ja kannanotot

Liikenneministeriö asetti vuonna 1994 työryhmän selvittämään EY:n ajokorttidirektiivin aiheuttamia muutostarpeita Suomen ajokorttilainsäädäntöön ja tekemään ehdotukset ajokorttisäännösten muista mahdollisista muutostarpeista. Työryhmän muistiossa (LM 16:1994) esitettiin kuljettajan terveysvaatimusten tarkistamista vastaamaan direktiiviä ajokorttiasetuksen muutoksella. Muutokset toteutettiin 1.7.1996 voimaan tulleella ajokorttiasetuksen muutoksella. Työryhmän ehdotusten mukaisesti vuonna 1998 kuljettajien ikäkausitarkastuksia kevennettiin muiden kuin raskaan ajoneuvon kuljettajien kohdalla. Työryhmä kiinnitti huomiota myös nuorten ajokortin hakijoiden terveystarkastuksiin. Nuorison terveystarkastuksiin tuli työryhmän ehdottama muutos, kun sosiaali- ja terveysministeriön vahvistama nuorison monikäyttöinen terveystodistus otettiin käyttöön keväällä 1994.

Sosiaali- ja terveysministeriö antoi työryhmämietinnöstä lausunnon (Dno 11/052/94). Sen mukaan on merkittävämpää välittää kuljettajien ajokykyyn olennaisesti vaikuttavia terveydentilatietoja asianmukaisesti hoitavalta lääkäriltä ajokorttiviranomaiselle kuin järjestää ikäkausitarkastuksia, koska näin voitaisiin toimintaa kohdistaa todellisiin riskiryhmiin. Ministeriö piti asiaa periaatteellisena ja laajakantoisena ja totesi sen edellyttävän jatkoselvittelyä.

Karsittaessa määräaikaistarkastuksia todettiin hallituksen esityksessä (HE 123/1997) tieliikennelain muuttamisesta, että voimassa olevaan lainsäädäntöön ei sisälly lääkärille velvollisuutta ilmoittaa ajokorttiviranomaisille ajo-oikeuden haltijan terveydentilassa tapahtuneista muutoksista. Nimenomaisten säännösten puuttuessa ja potilaan ja lääkärin välisen korostuneen luottamussuhteen johdosta tieto ajokykyyn vaikuttavista terveydentilan muutoksista ei käytännössäkään kulje lääkäriltä ajokorttiviranomaiselle. Katsottiin, että ilmoitusvelvollisuuden puuttuminen korostaa ikäkausitarkastusten tarpeellisuutta.

Liikennevaliokunta antoi hallituksen esityksestä mietinnön (LiVm 12/1997). Liikennevaliokunta piti esitystä tarkoituksenmukaisena ja totesi, että ajoluvan haltijan ja ajoluvan hakijan terveyteen ja näkökykyyn liittyvät tarkastukset on järjestettävä mahdollisimman joustavasti koko maassa. Valiokunta kytki määräaikaistarkastusten vähentämisen poliisille annettavaan mahdollisuuteen keskeyttää ajo kuljettajan ajokyvyn heikentymisen vuoksi ja katsoi sen lisäävän liikenneturvallisuutta. Myös valiokunta piti tärkeänä selvittää välittömästi mahdollisuudet muuttaa lainsäädäntöä siten, että lääkärillä olisi oikeus tai velvollisuus ilmoittaa ajokorttiviranomaisille selkeästä ajohaitasta sekä että tarpeen vaatiessa ryhdyttäisiin toimenpiteisiin lainsäädännön muuttamiseksi.

AKE:n Ikiliikkuja-tutkimuksessa arvioitiin määräaikaistarkastuksia terveystaloustieteellisestä näkökulmasta (Partinen ym. 1999). Yhdysvaltalainen tutkimus (Retching ja Hillner 1994) selvitti yli 65-vuotiaiden dementiaa koskevan seulontaohjelman kustannushyötysuhdetta. Joka viides vuosi tehtävän seulontajärjestelmän kustannuksiksi saatiin 2,8 miljoonaan US-dollaria yhtä lisäelinvuotta kohti eli tarkastusten kustannus-vaikuttavuus oli huono. Suomessa vastaavia analyysejä ei ole tehty. Ikiliikkujatutkimuksessa katsottiin, että saattaisi olla taloudellisesti edullisempaa tukea iäkkään kuljettajan ajamista mahdollisimman pitkään sen sijaan että seulotaan rutiiniluonteisesti iäkkäiden ajokykyä.

Määräaikaistarkastusten hyöty on kyseenalaistettu myös muualla. Suomalaisia ja ruotsalaisia vahinkotilastoja tarkastelemalla ei voitu osoittaa ajokorttiin liittyvistä terveystarkastuksista olevan liikenneturvallisuuden kannalta hyötyä (Hakamies-Blomqvist ym. 1996). Suomalaiset seulonnat eivät näkyneet iäkkäiden kuljettajien vähäisempänä vahinkoriskinä verrattuna Ruotsiin, jossa ryhmän 1 kuljettajille ei järjestetä määräaikaistarkastuksia.

Toisaalta on esitetty (Summala 1996), että tämä johtuisi ruotsalaisten lääkäreiden ilmoitusvelvollisuuden antamasta turvallisuushyödystä; Suomea huomattavasti halvemmalla järjestelmällä voitaisiin siis saada vastaava tulos. Käytännössä Ruotsissa ilmoituksia tehdään kuitenkin vähän ja iäkkäiden ajokorteista vain yksi kymmenestä tuhannesta peruutetaan lääkärin ilmoituksen perusteella. Myös Australiassa osavaltioiden erilaisten ajokorttijärjestelmien vertailu johti suositukseen luopua iäkkäiden terveystarkastuksista ja Tanskassa suositeltiin terveystarkastusten korvaamista jollakin muulla seulontamenetelmällä.

Edellä mainitussa Hakamies-Blomqvistin ym. artikkelissa esitetään, että ikätarkastusten sijasta iäkkäiden kuljettajien ajo-oikeutta pitäisi rajoittaa vain niillä alaryhmillä, joilla osoitetusti on muita korkeampi riski. Ongelmana on tunnistaa ne ajajat, jotka olisi tutkittava tarkemmin. Miten pystytään erottelemaan tutkittavien joukosta ne, joiden riski todella on kohonnut yli yhteiskunnallisesti hyväksyttävän tason?

Myös lääkäreiden raskaaseen lausuntotaakkaan on kiinnitetty huomiota. Suomen Lääkärilehden pääkirjoituksessa (Vehviläinen 2002) ehdotettiin talkoita lääkärinlausuntojen tarpeellisuuden miettimiseksi, jotta lääkäreiden aikaa vapautuisi varsinaiseen potilastyöhön. Valtioneuvoston asettama kansallinen projekti terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi arvioi (työryhmämuistio 2002:3), että terveyskeskuslääkärien työpanosta käytetään tällä hetkellä tehtäviin, joista voidaan luopua tai jotka voidaan luontevasti siirtää muille ammattiryhmille. Todistusten kirjoittaminen työllistää lääkäreitä kohtuuttomasti. Osasta todistuksia tulee luopua kokonaan ja osa siirtää muiden ammattiryhmien tehtäväksi. Samalla tulee nopeuttaa siirtymistä sähköisessä muodossa kirjoitettaviin todistuksiin, yksinkertaistaa todistusten rakennetta ja selvittää, miten todistuksia voidaan siirtää sähköisesti. Projekti suositteli, että sosiaali- ja terveysministeriö arvioi muiden toimijoiden kanssa erilaisten lääkärintodistusten tarpeellisuuden ja että säädöksiä ja toimintakäytäntöjä muutetaan niiltä osin kuin lääkärintodistuksia ei tarvita.

6.2 Tiedonkulkua koskevat selvitykset ja arviot

Lääkäreiden velvollisuuksia ajoterveyden valvonnassa on käsitelty niin kotimaisissa kuin ulkomaisissakin julkaisuissa. Yhdysvaltalaisessa asiaa käsittelevässä artikkelissa katsotaan (Berger ym. 2000), että potilaslääkärisuhteen luottamuksellisuus on lähtökohta, mutta tietyissä tilanteissa lääkärillä on yleisen turvallisuuden vuoksi eettinen velvollisuus raportoida potilaiden terveydentilasta kolmannelle osapuolelle. Lääkäreiden ei tule rikkoa salassapitovelvollisuuttaan, jos potilaan sairaus lisää liikenneriskiä vain vähän. Ilmoittamisen myötä parantuvaa liikenneturvallisuutta ja henkilölle ajokortin menettämisestä koituvia haittoja on verrattava toisiinsa. Lääkäreiden on punnittava eri intressejä eli erityisesti potilaan yksityisyyden suojaa sekä hänen ja muiden tiellä liikkujien turvallisuutta. On otettava huomioon, että salassapitovelvollisuuden rikkominen voi heikentää ihmisten halua kertoa sairauksistaan lääkärille luottamuksellisesti. Jos potilas on liikenteessä selvä liikenneriski, ylittävät turvallisuusnäkökohdat potilas-lääkärisuhteelle mahdollisesti koituvat haitat. Kyse ei myöskään ole vain yleisestä liikenneturvallisuudesta, vaan ajokortin epääminen ajokyvyttömältä henkilöltä on erityisesti kyseisen henkilön turvallisuuden kannalta tärkeä.

Yhdysvaltojen lääkäriliiton (American Medical Association) eettisten ja juridisten kysymysten osasto antoi vuonna 1998 raportin lääkäreiden oikeudesta tai velvollisuudesta raportoida potilaidensa ajoterveydestä viranomaisille (Berger ym. 2000). Kysymys havainnollistaa yleisemminkin lääkäreiden velvollisuuksien välillä toisinaan ilmenevää ristiriitaa. Velvollisuudet koskevat toisaalta yksittäisiä potilaita ja toisaalta yhteiskuntaa yleisemminkin. Raportin mukaan

• riippumatta osavaltion ajoterveyssäännöksistä lääkärin pitäisi arvioida potilaitaan myös ajoterveysmielessä. Heidän tulisi punnita potilaan ajamisen hyötyjä ja riskejä tapauskohtaisesti;
• on erittäin tärkeää keskustella potilaan ja hänen omaistensa kanssa avoimesti ajamiseen liittyvistä riskeistä;
• lääkäreiden pitää yrittää saada potilas hyväksymään mahdollinen ajokyvyttömyytensä, jolloin suostumuksesta riippumaton ilmoitus ajoviranomaisille voi käydä tarpeettomaksi;
• jos on selvää näyttöä, että henkilö on terveydentilansa vuoksi selvästi vaaraksi itselleen ja muille liikenteessä eikä henkilö hyväksy lääkärin neuvoa pidättäytyä ajamisesta, lääkärillä on eettinen velvollisuus informoida asiasta ajoviranomaisia. Tämä velvollisuus on olemassa myös niissä osavaltioissa, joissa laki ei velvoita ilmoituksen tekoon. Lääkäreiden tulee kertoa potilaalleen tästä ilmoitusvelvollisuudestaan ja lopullinen ajolupaa koskeva johtopäätös kuuluu ajoviranomaisille;
• lääkäreiden tulee rajata ilmoituksensa ajoviranomaisille vain välttämättömiin tietoihin ja
• jos potilas jatkaa ajamista senkin jälkeen, kun ajokortti on ilmoituksen johdosta mitätöity, on lääkärillä entistä suurempi velvollisuus puuttua asiaan.

Lääkärin ilmoitusoikeutta on pohdittu tapauksessa, jossa bussinkuljettaja saatiin lopulta hakeutumaan psykiatriseen hoitoon (Leeman ym. 2001). Hän oli HIV-positiivinen, kärsi masennuksesta ja oli alkoholin ja kokaiinin väärinkäyttäjä. Hänellä ei ollut liikennerikkomuksia, hän halusi toimia liikenteessä vastuullisesti ja uskoi, ettei hänen päihdeongelmansa aiheuttanut vaaraa työssä. Tapausta pohdittiin lääkärin eettisten ohjeiden ja yhdysvaltalaisten oikeustapausten valossa. Päädyttiin siihen, että psykiatrin tulisi kaikin keinoin tehostaa hoitosuhdetta ja vähentää päihtyneenä ajamisen riskiä. Jos psykiatri ilmoittaisi tilanteen ajoviranomaisille, ei kyseinen bussinkuljettaja voisi enää vaarantaa liikennettä mutta hän miltei varmasti keskeyttäisi hoitonsa ja hänen ja hänen perheensä elämä muuttuisi ratkaisevasti. Johtopäätös oli, että tällaisen ilmoittamiskäytännön yleistyessä ei yleinen liikenneturvallisuus todennäköisesti lisääntyisikään, koska päihdeongelmaiset potilaat välttäisivät hoitoon hakeutumista.

Suomessa lääkärin ilmoitusoikeutta tai –velvollisuutta on käsitelty useissa yhteyksissä 1990-luvulla. Edellä käsiteltiin liikenneministeriön työryhmää (LM 16:1994), joka kytki määräaikaistarkastukset, poliisin mahdollisuuden keskeyttää ajo ja lääkärin ilmoitusvelvollisuuden toisiinsa.

Kansanedustajat ovat tehneet ajoterveydestä kirjallisia kysymyksiä. On mm. kysytty lääkärin oikeudesta ilmoittaa ajokorttiviranomaisille liikenneturvallisuutta vaarantavasta potilaastaan. Tietosuojaa on pidetty liian tiukkana, koska lääkärit eivät voi puuttua tilanteeseen silloin, kun potilas ohjeista huolimatta jatkaa ajamista.

Myös Suomen Lääkärilehden ja Duodecimin artikkeleissa on ehdotettu lääkärille ilmoitusoikeutta (Ojala 1997, Viitasalo 1997, Wallin ym. 1999). Jos yleislääkäri laatii kielteisen lääkärinlausunnon, potilas voi kieltää sen lähettämisen viranomaisille. Jos potilas menee ehdotetun erikoislääkärin vastaanotolle ja saa tältäkin kielteisen ajokykykannanoton, voi seurauksena olla, että potilas käy lukuisten erikoislääkärien luona ja vasta myönteisen lausunnon saadessaan sallii sen toimittamisen viranomaisille (Ojala 1997). Samoin Tampereella tehdyssä rattijuoppojen hoitoonohjausprojektissa pidettiin tarpeellisena voida ilmoittaa päihderiippuvuusarvion keskeytymisestä tai kielteisestä lääkärinlausunnosta poliisille ilman asianomaisen suostumusta (Rantanen ym. 2001).

On myös ehdotettu ilmoitusoikeuden rajoittamista erikoissairaaloiden lääkäreihin (Viitasalo 1997). Jos ilmoitusvelvollisuus olisi porrastettu, toteutuisi myös liikennelääketieteellisen tutkimuksen porrastus itsestään. Perusterveydenhuollon lääkäri lähettäisi tarvittaessa potilaan eteenpäin sairaalaan ja viime kädessä kyseeseen voisivat tulla erikoistutkimusyksiköt. Erikoissairaalan lääkärit olisivat velvollisia ilmoittamaan poliisille potilaan ajokykyä haittaavasta terveydentilasta.

Liikenneturva selvitti postikyselyllä vuonna 2000 Oulun ja Lapin lääneissä toimivien yleis- ja terveyskeskuslääkäreiden käsityksiä ikäautoilijoiden ajokortin uusimisesta. Lääkärit pitivät yleisempänä virhearviona sitä, että lääkäri antaa liian helposti ikäautoilijan jatkaa ajamista kuin että ajo-oikeus evätään liian kevyin perustein. Puolet oli sitä mieltä, että tietyissä tapauksissa tulisi olla mahdollista myöntää rajoitettu ajo-oikeus. Lääkäreistä 51 % katsoi, että lääkäreillä tulisi olla oikeus ilmoittaa poliisiviranomaiselle henkilöistä, joiden ajokyky on selvästi heikentynyt esimerkiksi sairauden vuoksi. Tällaisessa tilanteessa lääkäreistä 34 % hyväksyi jopa ilmoitusvelvollisuuden. Lääkäreistä 15% ei kannattanut ilmoitusoikeutta tai -velvollisuutta. (Rajalin, Sipinen 2001).

6.3 Tiedonkulun parantaminen muilla keinoin

Liikenneministeriöön tehtiin aloite linja-autonkuljettajien ajokortin mitätöimisestä työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisen johdosta ja aloite toimitettiin tiedoksi sosiaali- ja terveysministeriöön. Tässä yhteydessä liikenneministeriö korosti lääkäriltä ajokorttiviranomaiselle tapahtuvan tiedonkulun ja sen järjestämisen sekä terveystarkastusten sisällön merkitystä ajokelpoisuuden seurannassa. Sosiaali- ja terveysministeriössä perustettiin asian selvittämään epävirallinen työryhmä keväällä 2001. Työryhmässä edustettiin kahta eri kantaa. Toisen kannan mukaan raskaan ajo-oikeuden kuljettajien ajo-oikeutta tulisi rajoittaa kuljettajan eläkkeelle siirtymisen johdosta. Toisen kannan mukaan tulisi selvittää kaikkien ajokortin haltijoiden osalta lääkärin ilmoitusoikeus tai –velvollisuus erityistilanteissa. Kun Ajoterveys ja tiedonkulku -työryhmä perustettiin, siirrettiin asian enempi käsittely tälle työryhmälle.

AKE:n Ikiliikkuja-tutkimuksessa (Partinen ym. 1999) selvitettiin ikääntymiseen liittyvien ongelmien vaikutuksia ajamiseen. Ehdotettiin rutiiniluontoisten ikäkausitarkastusten poistoa ja sen sijaan huomion kiinnittämistä nykyistä enemmän ajokykyyn vaikuttaviin sairauksiin sekä lääkkeiden ja alkoholin käyttöön. Rutiinitarkastusten asemasta harkittaisiin käytännön ajokokeita ja epäselvissä tapauksissa iäkäs ohjattaisiin tarkempiin tutkimuksiin monialaiseen ajokyvynarviointikeskukseen. Samalla lääkäreille tulisi laatia yksityiskohtaiset ohjeistukset kaikista ajokykyyn vaikuttavista sairauksista, oireista ja lääkkeistä.

Ehdotettiin myös rajoitettua ajolupaa. Epäillessään ajokyvyttömyyttä lääkäri kertoisi sen potilaalleen ja lähettäisi tämän tarvittaessa asiantuntijan tutkimuksiin. Tarvittaessa tehtäisiin myös ajosimulaattoritutkimus ennen mahdollista käytännön ajokoetta. Mikäli potilas todettaisiin tarkoissa ja validoiduissa tutkimuksissa ajokyvyttömäksi, lääkärin tulisi voida ilmoittaa siitä ajoneuvoviranomaisille.

On esitetty (Viitasalo 2001), ettei nykysäännösten valossa olisi mielekästä ottaa suoraan kielteistä kantaa ajokorttiin, jos tutkittava on eri mieltä. Ohjatessaan hakijan jatkotutkimuksiin erikoislääkärille lääkäri voisi lausua ajokortin mahdolliseksi omalta osaltaan ja liittää sitten mukaan erikoislääkärin lausunnon; näin hakija ei koe tilannetta tyrmääväksi. Lääkäri siis kirjoittaisi puoltavan lääkärinlausunnon mutta samalla pitäisi tarpeellisena erikoislääkärin tutkimusta tai ajokoetta. Kirjoittajan omat tutkittavat eivät näissä tapauksissa olleet päihdeongelmaisia lukuun ottamatta kieltäneet lausunnon lähettämistä poliisille.

Lääkärin vastuu lisääntyy, jos lääkärille tulisi ajokysymyksiä koskeva ilmoitusoikeus/-velvollisuus ja silloin tutkimustapoja tulisi kehittää (Viitasalo 2001). AKE voisi lähettää autoilijalle kotiin täytettäväksi hyvin suunnitellun anamneesilomakkeen, johon myös poliisi voisi täydentää rekisteristään oleellisia tietoja, joilla voisi olla merkitystä lääkärintarkastuksessa. Lääkärintarkastuslomaketta tulisi kehittää paremmin lääkärin tarkastusta ohjaavaksi, jolloin lääkärintarkastuksen merkitys muuttuisi. Terveyskeskuksissa saattaisi olla aiheellista keskittää osa ajokyvyn testaukseen tarvittavista tutkimuksista niin, että testausten validiteetti ja reliabiliteetti paranisivat. Toisaalta voisi olla paikallaan liittää optikkojen ammattitaitoa kiinteämmin mukaan kaikkiin näkemisen ongelmiin, joissa hyvät neuvot ovat silmälasien ohella usein ainoita mahdollisia kompensaatiokeinoja. Neurologian, silmätautien ja psykiatrian klinikoiden yhteistyönä voisi syntyä ajokyvynarviointiyksiköitä. Ongelmallisissa tilanteissa tarvitaan erikoislääkäreitten ja neuropsykologin tutkimusten lisäksi ajonäytteitä.