Työryhmämuistioita 2001:21

03.10.2001

Sosiaali- ja terveysministeriölle

Sosiaali- ja terveysministeriö asetti 21.6.2001 työryhmän kehittämään opioidiriippuvaisten henkilöiden lääkkeellisiä vieroitus-, korvaus- ja ylläpitohoitoja. Työryhmän tuli saada työnsä valmiiksi 14.9.2001 mennessä.

Työryhmän tehtävänä oli tehdä

1. ehdotukset siitä, miten nykyisten säädösten puitteissa voidaan lisätä opioidiriippuvaisten metadonilla tai buprenorfiinilla toteutettujen vieroitus-, korvaus- ja ylläpitohoitojen määrää sekä

2. tehdä ehdotukset siitä, miten nykyisiä säädöksiä pitäisi muuttaa, jotta ne vastaisivat nykyistä paremmin opioidiriippuvaisten hoidon tarpeisiin.

Työryhmän nimeksi otettiin Opioidiriippuvaisten lääkkeellisiä hoitoja kehittävä työryhmä.

Työryhmän puheenjohtajana toimi päihdelääketieteen professori Mikko Salaspuro Helsingin yliopistosta. Jäseninä olivat psykiatrian professori Jari Tiihonen Helsingin yliopistosta, ylilääkäri Antti Holopainen Järvenpään sosiaalisairaalasta sekä ylilääkäri Terhi Hermanson ja hallitussihteeri Arja Myllynpää sosiaali- ja terveysministeriöstä.

Työryhmä ei nimennyt sihteeriä vaan työryhmän jäsenet laativat raportin yhdessä.

Työryhmä kokoontui työnsä aikana kuusi kertaa.

Saatuaan tehtävänsä suoritetuksi työryhmä luovuttaa sosiaali- ja terveysministeriölle kunnioittavasti muistionsa.

 Helsingissä 14 päivänä syyskuuta 2001

Mikko Salaspuro
Jari Tiihonen	Antti Holopainen
Terhi Hermanson	Arja Myllynpää

1. Johdanto

Opioidiriippuvuulla tarkoitetaan heroiinin tai muun opioidin sellaista käyttöä, johon kuuluu
- pakonomainen tarve käyttää opioidia
- heikentynyt kyky säädellä aineen käyttöä ja elimistön kasvava kyky sietää sitä
- vieroitusoireet käytön loputtua
- elämän keskittyminen aineen hankintaan, käyttöön ja sen vaikutuksista toipumiseen
- sekä aineen jatkuva käyttö huolimatta sen selvästi haitallisista seurauksista.

Opiaateilla toteutettuja korvaushoitoja on käytetty opioidiriippuvuuden hoidossa jo yli 30 vuoden ajan. Alkuvaiheessa hoitojen tuloksellisuutta koskevien tutkimusten laatu vaihteli. 1980- ja varsinkin 1990-luvulla erilaisten korvaushoitojen tehoon ja merkitykseen kohdistuva hyvätasoinen kliininen tutkimus on huomattavasti lisääntynyt. Tällä hetkellä tieteellinen näyttö opiaateilla toteutetun korvaushoidon lukuisista positiivisista vaikutuksista on vakuuttava.

Käytännössä opioidiriippuvaisten vieroitus- ja korvaushoidot opiaatteja käyttäen on Suomessa aloitettu vuonna 1995. Hoitoja on säädelty sosiaali- ja terveysministeriön normeilla vuodesta 1997 lähtien. Hoidot haluttiin aloittaa keskitetysti, mutta keskitystä on asteittain väljennetty, jotta hoitojen määrää voitaisiin lisätä. Maahan on kehittynyt erilaisia hoitokäytäntöjä ja sekä metadonia että buprenorfiinia käytetään. Koska hoitopaikkojen määrä on jäänyt hyvin pieneksi ja opioidiriippuvaisten määrä on lisääntynyt, on hoidon määrän ja tarpeen välinen ero kasvanut suureksi.

2. Opioidiriippuvuuden hoito

Tämä luku perustuu näyttöön perustuvaan lääketieteeseen. Näyttöön perustuvalla hoidolla tarkoitetaan ammatillisen kokemuksen ja osaamisen yhdistämistä parhaaseen saatavilla olevaan tietoon. Parasta tietoa on etsitty sekä systemaattisista katsauksista että alkuperäistutkimuksista. Alkusyksystä 2001 valmistui Ruotsin terveydenhuollon menetelmiä arvioivan yksikön (Statens beredning för medicinsk utvärdering) huolellisesti valmisteltu raportti alkoholi- ja huumeongelmien näyttöön perustuvista hoidoista (SBU 2001).

Opioidiriippuvuuden hoitomuotoja ovat vieroitushoito, psykososiaaliset hoidot sekä lääkekorvaushoito.

2.1. Vieroitushoito

Vieroitushoidossa pyritään katkaisemaan huumeiden käyttö. Hoito toteutetaan joko avo- tai laitoshoidossa etukäteen arvioidun ja sovitun hoitosuunnitelman mukaisesti. Lääkkeettömiä vieroitushoitoja on olemassa, mutta niihin hakeutuu ja niissä pysyy vain pieni osa opioidiriippuvaisista potilaista. Satunnaistettuja erilaisia lääkkeettömiä vieroitushoitomuotoja vertailevia tutkimuksia ei tähän mennessä ole julkaistu (SBU 2001).

Lääkkeellisiä vieroitushoitoja koskevia satunnaistettuja tutkimuksia oli vuoden 2000 loppuun mennessä julkaistu 33 kappaletta (SBU 2001). Verenpainelääke klonidiini vähentää tehokkaasti vieroitusoireita, mutta sen käyttöön saattaa liittyä sivuvaikutuksia kuten verenpaineen laskua. Tässä suhteessa klonidiinin kaltainen lääke lofexidiini on turvallisempi mutta yhtä tehokas. Metadonin ja buprenorfiinin on osoitettu olevan klonidiinia hieman tehokkaampia vieroitushoitolääkkeitä. Vieroitusoireiden kestoa voi lyhentää toteuttamalla vieroitus opioidiantagonistien (naloksoni, naltreksoni) avulla nukutuksessa. Menetelmä on kuitenkin kallis ja se on aiheuttanut vakavia komplikaatioita.

Vieroitushoitojen ongelma on hoidon lyhyt vaikuttavuus (Sees ym. 2000; Rosenbach ja Hunot 1995). Valtaosa potilaista retkahtaa pian hoidon jälkeen ja useat jo hoidon aikana. Tästä syystä johtuen psykososiaalisia hoitomuotoja koskevia vertailevia tutkimuksia on tehty vain lääkekorvaushoidossa olevilla potilailla.

2.2. Psykososiaaliset hoidot

Opioidien käyttöön liittyy usein ongelmia monilla eri elämänalueilla. Opioidiriippuvaisilla voi olla psykiatrisia ja somaattisia sairauksia ja lisäksi huumeiden käyttöön liittyy työttömyyttä, asunnottomuutta ja rikollisuutta. Näihin eri elämänalueiden ongelmiin pyritään kokonaisvaltaisessa hoidossa puuttumaan. Vuoden 2000 loppuun mennessä opioidiriippuvuuden psykososiaalisia hoitomuotoja käsitteleviä satunnaistettuja tutkimuksia oli julkaistu 112 kappaletta (SBU 2001). Nämä tutkimukset voidaan jakaa kolmeen ryhmään:

• Tukevat hoitomuodot, joissa pyritään rakentamaan verkosto potilaan, hoitajan ja omaisten välille. Verkostoon voivat kuulua myös esimerkiksi koulun, poliisin ja asumistoimen edustajia. Tapauskohtaisesti pyritään keskittymään erilaisten ongelma-alueiden korjaamiseen kuten riskikäyttäytymiseen, työpaikan etsimiseen, opiskeluun, lasten huoltoon jne. Hoitomuodot eivät perustu kirjallisiin ohjeisiin ja niiden rakenne on yleensä tutkimuksissa huonosti kuvattu.
• Oppimiseen perustuvat ja käyttäytymisterapian piiriin kuuluvat hoitomuodot, jotka yleensä edellyttävät koulutusta. Tietyt hoitomuodot kuten retkahduksen estoterapiat voivat perustua kirjallisiin ohjeisiin eikä niiden käyttämiseen tällöin tarvita erityiskoulutusta. Tähän ryhmään kuuluvat myös AA-pohjaiset 12 askeleen ohjelmat. Hoitomuodoissa pyritään etsimään ja korjaamaan asiakkaan ongelma-alueita kuten selviytymistä normaalissa sosiaalisessa kanssakäymisessä, vahvistamaan asiakkaan huumeiden tarjontaan kohdistuvaa vastustuskykyä tai hallitsemaan paremmin erilaisia konfliktitilanteita.
• Erilaisia psykoterapiamuotoja ovat perheterapia, laaja-alaiset kognitiiviset käyttäytymisterapiat ja dynaamiset tai rekonstruktiiviset terapiat. Näiden hoitomuotojen käyttäjiltä edellytetään yleensä virallista koulutusta.

Kahdenkymmenenkolmen ja laadultaan varsin hyvän tutkimuksen perusteella voitiin erilaisia psykososiaalisia hoitomuotoja vertailla meta-analyysin avulla (SBU 2001). Kaikki tutkimukset oli tehty metadonikorvaushoidossa olevilla potilailla. Normaalia intensiivisemmillä tukevilla hoitomuodoilla (4 tutkimusta, 634 potilasta) ei ollut tilastollisesti merkitsevää vaikutusta potilaiden huumeiden käyttöön eikä hoidossa pysymiseen verrattuna normaaliin metadonikorvaushoitoon. Oppimiseen perustuvilla hoitomuodoilla (11 tutkimusta, 4234 potilasta) oli matala mutta tilastollisesti merkitsevä positiivinen vaikutus hoitotulokseen, lähinnä opioidipositiivisiin virtsanäytteisiin. Psykoterapeuttisilla hoitomuodoilla (12 tutkimusta, 853 potilasta) oli ensimmäisen vuoden aikana keskisuuri vaikutus potilaiden hoidossa pysymiseen. Kahdessa perheterapiaan liittyvässä tutkimuksessa vaikutus oli erityisen suuri kontrolli ryhmään verrattuna (SBU 2001).

Myöhemmissä ja varsin hyvin tehdyissä satunnaistetuissa tutkimuksissa on pystytty osoittamaan, että erilaiset psykososiaaliset hoitomuodot - jopa tukevat hoitomuodot - parantavat metadonihoidossa olevien potilaiden elämänlaatua (Woody ym. 1987, 1995). Tulosmittareita olivat mm. työkyky, rikollisuus, psyykkinen tila ja matalammat metadoniannokset. Systemaattisessa katsauksessa (SBU 2001) todetaan lisäksi, että psykososiaalisissa interventioissa fokus pitää olla varsinaisessa väärinkäytössä, että hoidon pitää jatkua 3-6 kuukautta tai pidempään ja että psykoterapeuttisilla hoitomuodoilla voi olla positiivista merkitystä muilla elämänalueilla kuin varsinaisessa väärinkäytössä ja että nämä vaikutukset kumuloituvat kun useita eri hoitomuotoja käytetään yhtäaikaisesti.

2.3. Lääkekorvaushoito

Kuten edellä todettiin, on vieroitushoitojen teho varsin rajallinen ja lyhytaikainen. Potilaan kiinnittäminen pitempiaikaiseen psykososiaaliseen avo- tai laitoshoitoon onnistuu harvoin ja niinpä erilaisten psykososiaalisten hoitomuotojen vaikuttavuutta on pystytty vertailemaan ainoastaan korvaushoidossa olevilla potilailla. Lääkekorvaushoito perustuu opioidiriippuvuuden asteittain eteneviin hoitotavoitteisiin, jotka ovat seuraavat:
- heroiinin tai muun opioidin käytön vähentäminen
- rikollisuuden ja sosiaalisen syrjäytymisen pysähdyttäminen
- hoidossa pysyminen eli psykososiaalisten hoitomuotojen mahdollistaminen
- muista päihteistä vieroittamisen mahdollistaminen
- kuntoutuksen, opiskelun ja työllistymisen mahdollistaminen
- vähittäinen opiaattikorvaushoidosta vieroittaminen
- HIV- ja C-hepatiittipotilaiden hoito ja näiden sairauksien leviämisen ehkäisy
- vankien rikoskierteen katkaiseminen sekä vankilassa että varsinkin sieltä vapauduttaessa

Opioidiriippuvuuden ensimmäinen hoitotavoite jokaisen potilaan kohdalla on katkaista opioidikierre ja ohjata potilas vieroitushoidon jälkeen erilaisiin psykososiaalisiin hoitoihin. Valitettavan usein opioidiriippuvuus on kuitenkin niin vaikea, että potilas ei kestä hoidossa vieroitushoitojaksoa tai ei edes uskalla siihen vieroitusoireiden pelossa hakeutua. Lisäksi tutkimukset osoittavat, että vieroituksen jälkeen valtaosa potilaista retkahtaa hyvin nopeasti uuteen huume- ja rikollisuuskierteeseen (Sees ym. 2000; Rosenbach ja Hunot 1995). Tästä johtuen opiaattiagonistin (metadoni, buprenorfiini) käyttäminen vieroituksessa voi olla välttämätöntä potilaan pitämiseksi hoidossa riittävän pitkään.

Päätös lääkehoidon jatkamisesta tai asteittaisesta vähentämisestä joudutaan useimmiten tekemään yksilöllisesti potilaan oireiden, hänen oman tahtonsa ja hoidossa selviytymisen perusteella. Vieroitustarkoituksessa aloitettua lääkitystä päätetään mahdollisesti jatkaa korvaushoitona. Samoin päätetään, jatketaanko hoitoa aloituslääkkeellä vai onko hoitolääkettä tarpeen vaihtaa. Korvaushoitoa jatketaan yleensä niin kauan kuin potilas sitä itse haluaa. Ranskan kokemusten mukaan potilas saattaa pyrkiä korvaushoitolääkkeestään eroon liian aikaisin, mikä voi johtaa retkahtamiseen. Korvaushoidon kestoon kohdistuvia tutkimuksia on kuitenkin toistaiseksi aivan liian vähän, jotta voitaisiin tietää mikä on hoidon optimaalinen kesto.

Yhdysvalloissa NIH:n (National Institute of Health) järjestämässä konsensuskokouksessa opioidiriippuvuuden katsottiin olevan aivoperäinen sairaus, jota voidaan hoitaa tehokkaasti ja että hoidosta on hyötyä sekä potilaalle että yhteiskunnalle. Tällä perusteella yhteiskunnan on sitouduttava tarjoamaan hoitoa jokaiselle hoidon tarpeessa olevalle opioidiriippuvaiselle. Jokaiselle opioidiriippuvaiselle pitäisi taata mahdollisuus päästä valvottuun metadonikorvaushoitoon ja viranomaisten velvollisuus on huolehtia siitä, että näin myös tapahtuu. Lääkäreiden ja muun terveydenhuollon henkilökunnan koulutusta on tällä alueella parannettava. Opioidiriippuvuuden diagnostiikan ja hoidon tulee kuulua lääketieteellisten tiedekuntien opetusohjelmiin. Tarpeetonta säännöstöä, joka rajoittaa metadonilla ja muilla pitkävaikutteisilla opiaattiagonisteilla toteutettavaa korvaushoitoa tulee poistaa, ja hoito-ohjelmien kustannukset tulee kattaa julkisilla varoilla tai yksityisillä vakuutuksilla (Anonymous 1998).

Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Akatemian järjestämässä huumeriippuvuuden hoitoa koskevassa konsensuskokouksessa (Konsensuslausuma 1999) todettiin, että opioidiagonistit metadoni, buprenorfiini ja levasetyylimetadoli (LAAM) ovat tehokkaita opioidiriippuvuuden korvaushoidossa. Lisäksi todettiin, että riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ovat perusoikeuksia. Kunnan ei tule evätä tarpeenmukaisia hoito- ja kuntoutuspalveluja sillä perusteella, että niitä ei ole oman kunnan toimintana tai alueella saatavana. Hylkäysperusteena eivät saa olla kunnallistaloudelliset syyt. Valtion on huolehdittava osaltaan siitä, että kunnat järjestävät lakisääteiset palvelut. Edelleen konsensuskokouksessa todettiin, että hoitokynnystä opioidiriippuvaisten korvaushoidossa tulee hallitusti alentaa.

2.3.1. Metadoni

Metadoni on opiaattijohdannainen, joka kehitettiin Saksassa kivun hoitoon 1940-luvulla. Metadonin vaikutusaika on huomattavasti pidempi kuin morfiinin tai heroiinin ja siksi metadonia voidaan annostella kerran päivässä. Lääkettä käytetään nestemäisessä muodossa suun kautta annosteltuna.

Metadonia alettiin käyttää opioidiriippuvaisten potilaiden korvaushoidossa Yhdysvalloissa 1960-luvulla (Dole ja Nyswander 1966). Lääkkeen katsottiin poistavan heroiinikierrettä ylläpitävät vieroitusoireet ja heroiinin käyttöön liittyvän euforiahakuisuuden. Lisäksi tutkimustulosten perusteella metadonia pidettiin riittävän turvallisena ja sen psyykkisiä vaikutuksia siksi vähäisinä, että lääkitys salli normaalin työnteon tai opiskelun (Dole 1970).

Metadonin käyttö korvaushoitolääkkeenä perustuu ristitoleranssiin; agonisti, kuten heroiini korvataan toisella agonistilla eli metadonilla. Metadonin etuja heroiiniin verrattuna ovat: a. Sen pidempi vaikutusaika. b. Kilpaileva antagonismi, jolloin opioidireseptorit salvataan siten, että heroiinilla ei enää voi saada aikaan euforisoivia vaikutuksia. Metadonin on myös väitetty lisäävän opioidihimoa (Curran ym. 1999). Kuitenkin saman tutkijaryhmän myöhemmässä ja huolellisemmassa tutkimuksessa metadoni ei lisännyt opioidihimoa eikä sillä ollut vaikutusta potilaiden fyysisiin toimintoihin tai mielialaan. Itse asiassa potilaat eivät pystyneet erottamaan lisämetadonia lumelääkkeestä (Curran ym. 2001). c. Vähäisempi infektioriski, kun suonensisäinen käyttö vähenee. d. Vähentynyt vieroitusoireisto antaa mahdollisuuden psykososiaalisille interventioille (SBU 2001).

Metadonin käytöstä korvaushoidossa oli vuoden 2000 loppuun mennessä julkaistu 55 satunnaistettua ja kontrolloitua tutkimusta (SBU 2001). Kuudessa tutkimuksessa metadonia on verrattu lääkkeettömään kontrollihoitoon ja yhdessä tutkimuksessa lumehoitoon. Näissä kaikissa tutkimuksissa metadonin voitiin osoittaa vähentävän heroiinin väärinkäyttöä sekä lisäävän potilaiden hoidossa pysymistä. Kahdeksan tutkimuksen meta-analyysin perusteella metadonin vähentävä vaikutus opioidipositiivisten virtsanäytteiden määrään ja hoidossa pysymistä lisäävä vaikutus oli erittäin suuri (SBU 2001).Yhdessä tutkimuksessa voitiin lisäksi osoittaa hoitoryhmässä alhaisempi kuolleisuus kuin kontrolliryhmässä. Metadonihoidon on osoitettu vähentävän opioidien väärinkäyttöä enemmän kuin hoidotta jättäminen (Dole ym. 1969; Yancovitz 1991, lääkkeetön hoito (Gunne 1981), plasebohoito (Newman 1979, Strain ym. 1993ab) tai vieroitushoito (Vanichseni ym. 1991).

Lisäksi metadonikorvaushoidon on osoitettu johtavan merkitsevästi parempaan hoidossa pysymiseen kuin 6 kuukautta kestävän laaja-alaisen psykososiaalisen vieroitushoidon (Sees ym. 2000). Englannissa osoitettiin, että 83% metadonikorvaushoidossa olleista potilaista pysyi hoito-ohjelmassa mukana 6 kuukautta tai pidempään. Potilaista, jotka eivät saaneet metadonia pysyi hoidossa ainoastaan 13% (Rosenbach ja Hunot 1995).

Vuonna 1998 tehdyssä meta-analyysissä metadonikorvaushoidon osoitettiin vähentävän merkitsevästi erilaisissa kulttuureissa ja etnisissä ryhmissä opiaattien laitonta käyttöä, omaisuusrikoksia sekä HIV-riskikäyttäytymistä (Marsch 1998). Metadonikorvaushoidon kustannusvaikuttavuuden on osoitettu olevan suuremman kuin monien laajalti käytettyjen lääkehoitojen (Barnett ja Hui 2000). Kohorttitutkimuksessa hoidon on osoitettu vähentävän heroiinin käyttöön liittyvän yliannoskuolleisuusriskin neljännekseen siitä, mikä se oli ennen hoito-ohjelman käynnistämistä (Caplehorn ym. 1996).

Tieto metadonihoitoon liitetyistä sanktioista on ristiriitaista, koska tutkimuksissa ne ovat sekä parantaneet että huonontaneet hoitotuloksia (SBU 2001). Yhden tutkimuksen mukaan hoitoon liitetty palkitseminen paransi hoitotuloksia (SBU 2001).

Metadonihoitoon liittyy kuitenkin myös ongelmia. Metadonikorvaushoidon sivuvaikutuksia ovat ummetus, painon nousu, alentunut sukupuolivietti ja epäsäännölliset kuukautiset. Metadonin käyttö johtaa merkittävään aineriippuvuuteen sekä sietokyvyn eli toleranssin lisääntymiseen. Metadonista vieroittaminen on vaikeata, koska aineen aiheuttamat vieroitusoireet ovat huomattavat. Metadonilla ei ole ns. kattovaikutusta. Tästä johtuen aineen myrkylliset vaikutukset lisääntyvät jatkuvasti annoksen kasvaessa. Tämä voi johtaa hengityslamaan ja jopa potilaan kuolemaan. Metadoni on aiheuttanut kuolemantapauksia hoitoa käynnistettäessä joko ensimmäistä kertaa tai uudelleen tauon jälkeen (Zador ja Sunje 2000). Lisäksi metadoni on aiheuttanut pikkulasten kuolemia, kun lapsi on vahingossa nauttinut hoidossa olevien vanhempiensa kotiin tuomaa viikonloppulääkitystä. Metadonihoidossa olevan äidin vastasyntynyt lapsi saa synnytyksen jälkeen huomattavia vieroitusoireita.

2.3.2. Buprenorfiini

Farmakologia

Buprenorfiini on puolisynteettinen opioidi. Se on m -reseptorin osittainen agonisti. Heroiini, morfiini ja metadoni ovat saman reseptorin täysiä agonisteja. Täydellisen agonistin - kuten heroiinin - vaikutus kasvaa jatkuvasti annosta lisättäessä, mikä voi johtaa hengityskeskuksen lamaantumiseen. Osittaisella agonistilla - buprenorfiinilla - on sitä vastoin kattovaikutus. Aluksi aineen vaikutus lisääntyy annosta lisättäessä, mutta myöhemmin annoksen suurentaminen ei enää vaikuta (Nutt 1997). Esimerkiksi hengityslamaa ei kehity suurillakaan buprenorfiiniannoksilla.

Buprenorfiini estää muiden agonistien kuten heroiinin vaikutukset sitoutumalla m -reseptoriin. Buprenorfiini eroaa heroiinista myös muilta farmakologisilta ominaisuuksiltaan. Heroiini kulkeutuu nopeasti aivoihin ja tuottaa samalla runsaasti euforiaa. Toisaalta heroiinin vaikutus on suhteellisen lyhytkestoinen. Uusi annos joudutaan ottamaan jo noin 6 tunnin kuluttua, jotta euforia säilyisi ja jotta vieroitusoireet pysyisivät poissa. Buprenorfiinin vaikutus alkaa hitaammin varsinkin, jos sen annetaan liueta suussa ja imeytyä suun limakalvon läpi. Buprenorfiini sitoutuu m -reseptoriin tiukasti ja vapautuu siitä hitaasti. Niinpä sen vaikutus kestää jopa 24 tuntia tai annosta suurennettaessa vieläkin pidempään. Buprenorfiinin vaikutukset lisääntyvät 8mg:aan asti, mutta 16 mg:n tai 32 mg:n kerta-annoksen vaikutus ei ole juuri lainkaan 8mg:n annosta suurempi. Sen sijaan vaikutusaika, esim. vieroitusoireiden estyminen voi jatkua aina 72 tuntiin asti (Nutt 1997, Walter 1997 ab).

Suun kautta otettuna buprenorfiini tuhoutuu maksassa ja siksi lääkettä annostellaan kielen alla liukenevina tabletteina. Liuenneesta buprenorfiinista imeytyy suunlimakalvojen lävitse verenkiertoon 30-35% suonensisäiseen antotapaan verrattuna. Valtaosassa aikaisemmista tutkimuksista buprenorfiinia annosteltiin suun limakalvon kautta liuottamalla lääke 30 % alkoholiin. Tällöin buprenorfiinista kulkeutui verenkiertoon noin 40 %. Nykyisten kaupallisten buprenorfiinitablettien biologinen hyötysuhde on 50 -80 % alkoholiliuoksessa otettuun buprenorfiiniin verrattuna (Lintzeris ym. 2001). Tästä johtuen kielen alla liuotetuissa tableteissa tulisi olla 50 % enemmän buprenorfiinia kuin aikaisemmissa tutkimuksissa käytetyissä alkoholiliuoksissa. Käytännössä siis 8 mg alkoholiliuoksessa olevaa buprenorfiinia vastaa 12 mg sublinguaalisessa tabletissa.

Buprenorfiini aiheuttaa myös mielihyvää, mikä saattaa edesauttaa potilaiden hoidossa pysymistä. Ensimmäisillä käyttökerroilla buprenorfiini aiheuttaa kuitenkin tavallisimmin - muiden opiaattien tavoin - epämiellyttäviä tuntemuksia kuten pahoinvointia. Yhdysvalloissa DEA (Federal Drug Enforcement Administration) on todennut, että buprenorfiinin potentiaalinen väärinkäyttöominaisuus verrattuna aineen hyödyllisyyteen on erittäin alhainen. Buprenorfiini on alimmaisena listassa, jossa luetellaan yli kolmekymmentä erilaista huumetta mm. metadoni, anaboliset steroidit ja bentsodiatsepiinit (Schuckit 2000). On kuitenkin huomattava, että huumeiden väärinkäyttöpotentiaali riippuu farmakologisten seikkojen lisäksi aineiden saatavuudesta ja hinnasta. Näin Suomessa laadittuna lista poikkeaisi tästä Yhdysvalloissa laaditusta listasta.

 Buprenorfiinin käyttö korvaushoidossa

Ensimmäinen tutkimus buprenorfiinin käytöstä heroiiniriippuvaisten hoidossa julkaistiin vuonna 1985 (Reisinger 1985). Tuossa tutkimuksessa 34 avohoitopotilasta sai buprenorfiinia kielen alle annosteltuna 1 - 2  mg päivässä 2 - 17 kuukauden ajan. Mahdollisesti alhaisesta buprenorfiiniannoksesta johtuen 50 % potilaista keskeytti hoidon. Jäljelle jääneistä 76 % pysyi hoidossa tutkimuksen loppuun asti. Jatkotutkimuksen tulokset julkaistiin vuonna 1987 (Reisinger ja Pelc 1987). 200 heroiiniriippuvaista potilasta oli saanut matalan annoksen buprenorfiinia (2 - 4 mg päivässä) kolmen vuoden ajan. 84 potilasta oli vielä kolmen vuoden jälkeen hoidossa ja 21 (25 %) oli vieroittautunut myös buprenorfiinista 2 - 24 kuukauden kuluessa.

1990-luvulla kielen alle annosteltua buprenorfiinia alettiin verrata vakiintuneeseen metadonihoitoon. Tutkimusten perusteella 8 mg päivässä buprenorfiinia (alkoholiliuoksessa) osoittautui paremmaksi kuin 30mg metadonia, mutta huonommaksi kuin 80 mg metadonia (Johnson ym. 1992, Kosten ym. 1993, Ling ym. 1996, 1998, 1999). Englannissa tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että metadonikorvaushoidossa (25 - 30 mg päivässä) olleet opiaattiriippuvaiset voitiin siirtää buprenorfiinille (4 mg päivässä), ja että lääkityksen vaihdon jälkeen potilaat tunsivat itsensä normaalimmaksi ja kokivat vain vähäisiä vieroitusoireita (Law ym. 1997).

Seuraavaksi todettiin, että buprenorfiinin agonistiset vaikutukset esimerkiksi euforia eivät juurikaan lisäänny annosta korotettaessa, mutta että lääkkeen vaikutusaika pitenee. Tämä johti tutkimuksiin, joissa alettiin kokeilla buprenorfiinin annostelua kolmena päivänä viikossa (Chapleo 1997). Harvempi annostelu on sekä taloudellisesti edullisempaa että potilaille helpompaa ja motivoivampaa. Tämän ajateltiin parantavan hoidossa pysymistä. Tätä aihetta käsittelevä, erittäin hyvin toteutettu satunnaistettu ja kontrolloitu vertailututkimus julkaistiin äskettäin (Johnson ym. 2000). Tässä 17 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa 220 opioidiriippuvaista potilasta arvottiin neljään hoitoryhmään:

1. levometadyyliasetaatti (pitkävaikutteinen opioidi) 75 - 115 mg kolmena päivänä viikossa
2. buprenorfiini 16 - 32 mg kolmena päivänä viikossa
3. metadoni 60 - 100 mg päivässä = korkea-annos metadoni
4. metadoni 20 mg päivässä = matala-annos metadoni

Kolmessa ensimmäisessä ryhmässä hoito-annos yksilöitiin pitämään potilaan vieroitusoireet mahdollisimman alhaisina. Buprenorfiinin ja levometadyyliasetaatin perjantainen annos oli noin 40 % korkeampi kuin maanantain ja keskiviikon annos, jolloin lääkitys saatiin riittämään viikonlopun yli. Tulosten perusteella lääkitykset yksi, kaksi ja kolme vähensivät yhtä paljon suonensisäistä huumeiden käyttöä ja huumeongelman vaikeusastetta ja tilastollisesti enemmän kuin matala-annos metadonia (ryhmä 4).

Tuoreessa meta-analyysissä, johon kuitenkaan yllä mainittu tutkimus (Johnson ym. 2000) ei ollut ehtinyt mukaan, osoitettiin 8 - 12 mg:n päivittäisen kerta-annoksen buprenorfiinia vastaavan 50 – 80 mg:a metadonia ja olevan tehokkaamman kuin 20 -35 mg/vrk metadonia (Barnett ym. 2001). Tulosmittareina olivat hoidossa pysyminen ja opiaattipositiiviset virtsanäytteet.

2.3.3. Metadoni- ja buprenorfiinihoitojen vertailu

Oikean hoitomuodon valinta kullekin potilaalle on tärkeää. Hoitamattoman opioidiriippuvuuden ennuste on huono eli kuolleisuus ja sairastuvuus oheissairauksiin on suurta. Silti pieni osa opioidiriippuvaisista voi toipua myös spontaanisti. Toistaiseksi ei ole tarpeeksi tietoa siitä, mitkä potilasryhmät soveltuvat mihinkin hoitoon, eikä edes sitä mitkä tekijät ennustavat opioidiriippuvaisten spontaania paranemista. Joka tapauksessa ennen korvaushoitopäätöksen tekemistä potilaiden esitiedot on selvitettävä hyvin ja opioidiriippuvuusdiagnoosi varmistettava, jotta korvaushoitoon ei päädy sellaisia opioidien käyttäjiä, joilla pitkäkestoisen riippuvuuden diagnostiset kriteerit eivät täyty. Tiedetään myös, että monipäihdeongelma, kaksoisdiagnoosi ja vaikeat sosiaaliset ongelmat heikentävät ennustetta, mutta ne eivät välttämättä ole hoidosta poissulkemisen indikaatioita.

Metadonin käytöstä opioidiriippuvaisten hoidossa tutkimustietoa ja kokemuksia on jo useamman vuosikymmenen ajalta. Buprenorfiinista saatua tutkimustietoa on vähemmän ja sitä on käytännössä potilaiden hoidossa käytetty selvästi vähemmän kuin metadonia. Kummallakin lääkeaineella on tärkeä merkityksensä, mutta toistaiseksi ei tiedetä, mitkä potilasryhmät sopivat parhaiten metadoniohjelmiin ja mitkä buprenorfiiniohjelmiin.

Nykyisen tutkimustiedon valossa yksityiskohtaisia hoitovalintoja koskevia ohjeita ei hoitoa toteuttaville tahoille voida antaa. Ratkaisut on tehtävä paikallisesti osaamiseen ja resursseihin pohjautuen ja potilaan omaa tahtoa kuunnellen. Asiakkaan hoidossa pysymisen kannalta hoitomyöntyvyys on keskeinen tekijä, johon vaikuttavat monet tekijät, kuten käytetty lääke ja sen annostus sekä hoidon kokonaisuus. Oikea-annoksinen (riittävä) lääkitys yhdistettynä hyvään hoitokokonaisuuteen ja potilaan omaan tahtoon saattaa lisätä hoitomyöntyvyyttä.

Normaalissa metadonikorvaushoidossa hoidossa pysyminen vaihtelee 40 - 70 prosentin välillä (Sees ym. 2000; Johnson ym. 1992; Johnson ym. 2000). Mikäli hoitoon valitaan vain erittäin motivoituneet potilaat ja mikäli käytetään korkea-annos (keskimäärin ad 160 mg/vrk) metadonia hoidossa pysyy lähes 100 prosenttia potilaista (Fabritius, henk. koht. tiedonanto). Potilaita saattaa keskeyttää metadonihoidon esimerkiksi siksi, että lääke on nautittava päivittäin usein kaukana asuinpaikasta olevassa hoitopaikassa. Toisaalta monet opioidiriippuvaiset vierastavat metadonia. Heidän mielestään lääke aiheuttaa tokkuraisuutta ja lisää ruokahalua, mikä johtaa painon nousuun. Nämä hoitoon liittyvät negatiiviset käsitykset saattavat estää metadonihoitoon hakeutumista. Ei ole käytettävissä tutkimuksia, joissa potilaiden lääkemieltymyksiä – metadoni tai buprenorfiini – olisi pyritty selvittämään.

Myös hoidossa olevat henkilöt voivat käyttää sekä metadonia että buprenorfiinia suonensisäisesti. Käyttö riippuu muun muassa siitä, voiko ainetta hankkia katukaupasta tai annetaanko sitä hoidosta kotona annosteltavaksi. Australialaisessa tutkimuksessa 52 % hoidossa olevista oli käyttänyt metadonia suonen sisäisesti ja 29 % edeltävän 6 kuukauden aikana (Darke ym. 1996). Suomessa metadoni liuotetaan mehuun eikä sitä anneta kotiin lukuun ottamatta hyvää hoitomyöntyvyyttä osoittaneita potilaita, joille voidaan antaa enintään viikon kotiannos. Tämän vuoksi Suomessa ei esiinny metadonin suonensisäistä käyttöä. Sen sijaan buprenorfiinin suonensisäisestä käytöstä on tullut Suomessa selvä ongelma. Suonensisäisesti käytetään ulkomailta tai katukaupasta ostettua buprenorfiinia. Ilmiön perusteita ei vielä tarkoin tunneta. Mahdollisia syitä voivat olla ainakin seuraavat tekijät:

1. Suussa liukenevasta buprenorfiinista saadaan verenkiertoon ja edelleen hermostoon vain noin 30-35%. Mikäli buprenorfiini annostellaan suonensisäisesti, kestää lääkkeen vaikutus huomattavasti pidempään ja näin myös lääkkeen hankinta katukaupasta tulee halvemmaksi.
2. Samaan tilanteeseen saattaa johtaa liian alhainen buprenorfiinin hoitoannos. Suonensisäisesti annosteltuna buprenorfiini kulkeutuu nopeasti verenkierron mukana keskushermostoon ja rasvaliukoisena aineena varsin nopeasti myöskin hermosoluihin. Tämä lisää todennäköisesti buprenorfiinin eufoorisia vaikutuksia, ja ainakin se nopeuttaa vieroitusoireiden häviämistä.
3. Jotkut potilaat saattavat olla ns. "piikkikoukussa" eli ovat tottuneet annostelemaan kaikkia mahdollisia aineita suonensisäisesti.

Osalla buprenorfiinia suonensisäisesti käyttävistä henkilöistä ei ole pyrkimystä hoitaa huumeriippuvuuttaan, vaan käytön syynä on aineen huumaava vaikutus (Pekka Laineen ja Antti Holopaisen henkilökohtaiset tiedonannot).

Käytettävissä olevan tiedon perusteella vaikuttaa siltä, että valtaosalla opioidiriippuvaisista potilaista ensisijaisen vieroitus- ja korvaushoitolääkkeen tulisi olla buprenorfiini. Tämä perustuu buprenorfiinin suurempaan turvallisuuteen, lääkkeen harvempaan annosteluun ja siihen, että buprenorfiinista vierottaminen on helpompaa kuin metadonista vierottaminen. Suomessa myös potilaiden keskuudessa buprenorfiini on metadonia halutumpaa. Lääkevalinnoista on esitetty seuraava suositus (Stine ja Kosten 1997):

Buprenorfiinin annostelun tulisi olla valvottua, kunnes voidaan varmistua siitä, että lääke ei kulkeudu katukauppaan. Lisäksi lääkkeen antamiseen tulisi liittää mukaan oppimiseen perustuvia kognitiviisia psykososiaalisia hoitomuotoja, joiden tulisi perustua kirjallisiin ohjeisiin. Metadonihoito-ohjelmiin tulisi ohjata ne potilaat, jotka eivät selviä buprenorfiiniohjelmissa sekä mahdollisesti myös ne, joilla on vaikea muu joko psyykkinen tai somaattinen sairaus.

2.3.4. Naltreksoni

Naltreksoni on opioidiantagonisti, joka sitoutuu 20 kertaa voimakkaammin opoidireseptoriin kuin morfiini ja estää täten morfiinin eufooriset vaikutukset. Estävä vaikutus voi kestää jopa kolme vuorokautta. Naltreksonilla ei ole lainkaan väärinkäyttöpotentiaalia. 11 tutkimuksen meta-analyysissä naltreksoni vähensi hieman mutta merkitsevästi opioidipositiivisten virtsanäytteiden määrää. Lisäksi lääkkeellä oli keskisuuri vaikutus hoidossa pysymiseen. Kyseessä on hoitovaihtoehto, jonka käyttöä tulisi tutkia lisää Suomessakin.

3. Opioidiriippuvaisten hoitojen kehitys ja nykytila Suomessa

3.1. Opioidiriippuvaisten määrä

Vuoden 1997 tietojen mukaan Suomessa oli kovien huumausaineiden eli amfetamiinien tai opioidien käyttäjiä noin 9 400 – 14 700. Pääkaupunkiseudulla kovien huumeiden käyttäjiä oli arviolta 4 000 – 7 400 (Virtanen 2001). Heistä suuri osa käyttää opioideja.

Nykyiset lukumääräarviot ovat ainakin terveysneuvontapisteistä saatujen tietojen perusteella edellistä suurempia. Terveysneuvontapisteiden asiakasmäärät ovat kasvaneet voimakkaasti vuodesta 1998 alkaen; vuoden 2001 ensimmäisen kuuden kuukauden aikana kasvu edellisen vuoden vastaavaan jaksoon oli 45 %. Samanaikaisesti on aloittanut Diakonissalaitoksen Kluuvin palvelukeskuksen terveysneuvontapalvelu, jossa HIV-positiivisten asiakkaiden ohella käy runsaasti myös ruiskujen ja neulojen vaihtoasiakkaita. Helsingin Vinkin asiakasmäärän arvioitiin olleen vuonna 2000 noin 3000 eri henkilöä. Diakonissalaitos on arvioinut, että alkuvuodesta Kluuvissa on asioinut noin 700 terveysneuvonta-asiakasta. Voidaan siis arvioida, että yksin Helsingissä on terveysneuvontapalveluiden piirissä jo noin 4000 ruiskuhuumeiden käyttäjää, joista selvä enemmistö käyttää heroiinia ja muita opioideja.

3.2. Hoitojen kehitys

Opioidiriippuvaisten metadonilääkitys aloitettiin vuonna 1973, jolloin Hesperian sairaalan poliklinikalla alettiin lääkitä metadonilla pienehköä joukkoa helsinkiläisiä heroinisteja. Loppuvaiheessa ryhmään kuului enää kolme potilasta.

Vuonna 1993 opioidiriippuvaisten narkomaanien lääkehoitotyöryhmä antoi muistionsa. Työryhmä ehdotti, että opioidiriippuvaisten metadonilääkitys aloitetaan ja että se osoitetaan erikoissairaanhoidon erityistason tehtäväksi. Yliopistosairaalan konsultaatioon perustuva lääkitys voidaan toteuttaa myös muissa hoitoon riittävät valmiudet omaavissa yksiköissä. Ryhmä korosti, että opioidiriippuvaisten ongelmia ei voi ratkaista yksin lääkkeillä vaan ensisijaista on monitahoinen kuntoutus.

Vuonna 1997 sosiaali- ja terveysministeriö antoi määräyksen opioidiriippuvaisten hoidosta käyttäen metadonia, buprenorfiinia tai levasetyylimetadolia (1997:28). Määräys uusittiin 1998 (1998:42), jolloin vieroitushoidon maksimikestoa pidennettiin kolmesta kuukaudesta enintään vuoteen ja hoitoa arvioimaan ja aloittamaan oikeutettuja terveydenhuollon toimintayksiköitä lisättiin.

Ainoastaan edellä mainituilla lääkkeillä tapahtuvasta hoidosta on annettu erityisiä säännöksiä. Sosiaali- ja terveysministeriö päätyi erilliseen määräykseen ja keskitettyyn hoitoon, koska kyse oli Suomessa uudesta hoitomuodosta, josta haluttiin saada keskitetysti kokemuksia ennen hoitojen lisäämistä. Erityissäännösten lisäksi opioidiriippuvaisten hoitoa koskee muu sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntö kuten laki potilaan asemasta ja oikeuksista sekä päihdehuoltolaki.

Vuoden 1998 määräyksen mukaan vieroitushoito saatiin aloittaa vain yliopistollisissa sairaaloissa, Helsingin sairaanhoitopiirin psykiatristen sairaaloiden yksikössä ja Järvenpään sosiaalisairaalassa. Hoitoa voitiin tämän jälkeen jatkaa yhteistyössä edellä mainitun yksikön kanssa muussa sellaisessa yksikössä, jossa hoidon aloittaneen yksikön arvion mukaan on riittävät edellytykset hoidon antamiseen. Näitä hoidon jatkamiseen oikeutettuja yksiköitä olivat sairaanhoitopiirin kuntayhtymän toimintayksiköt, terveyskeskukset, päihdehuollon laitos- tai polikliiniset yksiköt sekä vankeinhoitolaitoksen sairaalat ja polikliiniset yksiköt. Vieroitushoidon pituus oli enintään kolme kuukautta, mutta ellei hoito tässä ajassa ollut johtanut vieroittumiseen eikä muita hoitovaihtoehtoja voitu pitää tarkoituksenmukaisina, voitiin hoitoa jatkaa kauemminkin, kuitenkin enintään vuoden ajan. Lääkkeen luovuttaminen potilaalle sai tapahtua vain valvotusti toimintayksikössä.

Korvaushoidon tarpeen arviointi, hoidon aloittaminen ja sen seuranta saatiin määräyksen mukaan tehdä Helsingin yliopistollisen sairaalan huumevieroitusyksikössä sekä Oulun ja Kuopion yliopistollisten sairaaloiden psykiatrian klinikoilla. Samoin kuin vieroitushoidossa, voitiin hoitoa tämän jälkeen jatkaa yhteistyössä edellä mainitun yksikön kanssa muussa yksikössä

Vuoden 1998 määräykset korvattiin heinäkuun 2000 alusta voimaan tulleella asetuksella (sosiaali- ja terveysministeriön asetus opioidiriippuvaisten henkilöiden vieroitus-, korvaus- ja ylläpitohoidosta eräillä lääkkeillä, 607/2000). Asetuksen piiriin ei kuulu buprenorfiinin tai metadonin käyttö somaattisen hoidon tukihoitona tilanteessa, jossa vieroitusoireet pahentavat somaattisesti sairaan opioidiriippuvaisen potilaan kliinistä tilannetta tai vaikeuttavat hänen hoitoaan. Levasetyylimetadolin myyntilupa peruutettiin keväällä 2001.

Asetuksessa on hoitojen aloittamiseen oikeuttavia yksiköitä lisätty siten, että kaikki keskussairaalat ja Järvenpään sosiaalisairaala saavat nyt aloittaa sekä vieroitus-, korvaus- että ylläpitohoitoja. Hoidon siirtämistä aloitusyksiköstä lähemmäs potilaan kotipaikkaa korostetaan, koska päivittäin tapahtuva lääkkeen nouto pitäisi olla lähellä potilasta ja koska uusien hoitojen aloittaminen edellyttää, että potilaita siirtyy aloituspaikasta eteenpäin. Toistaiseksi yksityislääkärit eivät voi jatkaa näitä hoitoja.

Vieroitus- ja korvaushoidon määritelmiä on muutettu. Vieroituksella tarkoitetaan alle kuukauden pituista hoitoa ja korvaushoito tarkoittaa yli kuukauden pituista hoitoa. Käyttöön on otettu ylläpitohoidon käsite, jolla pyritään saamaan hoidon piiriin matalan kynnyksen periaatteella esimerkiksi HIV-positiivisia henkilöitä.

Lääkkeitä ei edelleenkään toimiteta apteekeista vaan ne annetaan hoitoyksiköistä. Asetus mahdollistaa kuitenkin enintään seitsemän lääkeannoksen antamisen kotiin hyvää hoitomyöntyvyyttä osoittaneille potilaille.

Hoitojen riittävästä toteutuksesta ja rahoituksesta vastaavat kunnat. Hoidon tulee perustua hoitosuunnitelmaan, jossa lääkehoidon lisäksi määritellään potilaan muu lääketieteellinen ja psykososiaalinen hoito. Hoitoa on seurattava ja sosiaali- ja terveysministeriölle on annettava hoitoa koskevia tietoja pyydettäessä.

Asetus antaa opioidiriippuvaisten hoidolle puitteet mutta se ei määrää hoidon toteuttamisen käytäntöä eikä myöskään velvoita kuntia aloittamaan hoitoja. Asetus mahdollistaa erilaisia hoitokäytäntöjä kuten potilasvalinnan, hoidon aloitustavan, toteutuksen ja siirron eteenpäin sekä lääkehoidon ja psykososiaalisen hoidon toteuttamistavan.

Kuntien järjestämässä sosiaali- ja terveydenhuollossa eri tarpeet kilpailevat. Huumeiden käyttäjien tarpeita ei aina oteta tarpeeksi huomioon vaikka heidän hoitoonsa käytettyjen investointien lasketaan tuottavan merkittäviä säästöjä vähentyneinä haittakustannuksina. Opioidiriippuvaisten hoidot rahoitetaan samoin kuin muut sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut lukuun ottamatta sitä, että buprenorfiinia ja metadonia ei toimiteta apteekista vaan potilas saa lääkkeen maksutta hoitoyksiköstä. Vuoden 2002 valtion tulo- ja menoarvioesityksessä esitetään 7 570 000 euron valtionavustusta kunnille huumeiden käyttäjien hoitoon. Avustus on tarkoitettu hoitoon hakeutuneiden huumeidenkäyttäjien palveluohjauksen järjestämiseen sekä opioidiriippuvaisten henkilöiden vieroitus-, korvaus- ja ylläpitohoidon lisäämiseen. Tarkemmin asiasta tullaan säätämään valtioneuvoston asetuksella. Avustus tulee siis kohdentumaan tiettyihin tarkoituksiin ja sillä pyritään tukemaan kuntia tärkeinä pidettyjen hoitojen antamisessa.

On arvioitu, että ainakin puolet opioidiriippuvaisista tulisi saada korvaus- ja ylläpitohoitojen piiriin, jotta näillä yksilötasolla tehokkaiksi osoittautuneilla hoidoilla voitaisiin myös pysäyttää opiodiriippuvaisten määrän kasvu. Tällä hetkellä Suomessa on virallisia hoitopaikkoja alle 200. On käynyt entistä tärkeämmäksi lisätä opioidiriippuvaisten metadonilla ja buprenorfiinilla toteutettuja hoitoja. Hoitokokemuksia on ehtinyt kertyä jo vuodesta 1997 lähtien ja hoidon tarve on lisääntymässä. Vuosi sitten annettu asetus ei ole toivotulla tavalla lisännyt hoitojen aloituksia eikä myöskään aloitettuja hoitoja ole siirretty tarpeeksi eteenpäin jatkohoitopaikkoihin. Hoidon tarpeen ja tarjonnan välillä on näin ollen kasvava epäsuhta erityisesti pääkaupunkiseudulla.

Huumausaineiden ongelmakäyttäjien hoitoa kehittäneen ja 1.6.2001 mietintönsä luovuttaneen työryhmän arvion mukaan koko maassa ja erityisesti Helsingissä ja pääkaupunkiseudulla on merkittävä puute opioidiriippuvaisten lääkkeellisten hoitojen tarjonnassa (Huumausaineiden… 2001). Työryhmän varovaisen arvion mukaan tällä hetkellä näiden hoitojen tarpeessa on arviolta 1 200 – 1 500 henkilöä. Lääkkeellisten hoitojen rinnalla ja niiden jatkoksi tulisi kehittää myös lääkkeettömiä hoito-ohjelmia ja yhteisöhoito-ohjelmia ja parantaa niiden saatavuutta.

Edellä mainittu työryhmä ehdotti, että lääkkeellisen vieroitus-, korvaus- tai ylläpitohoidon toteuttamispiste määritetään aloitusarviojakson aikana ja siirtämisestä informoidaan hoitopistettä hyvissä ajoin tärkeimmät tiedot ja ohjeet sisältävällä lähetteellä. Hoitojen arvioinnin ja aloituksen sairaalassa pitäisi alkaa mahdollisimman tehokkaasti kahden viikon sisällä ja siirron jatkopaikkaan tapahtua mahdollisimman nopeasti - kuitenkin niin, että hoitotulokset säilyvät hyvinä. Mikäli potilas joutuu jonottamaan hoidon arviointiin tai aloitukseen, hänelle pitää järjestää muu toimiva hoito odotusaikana. Koska olosuhteet ovat eri paikkakunnilla erilaiset, voi olla paikallaan kehittää erilaisia toimintamalleja.

Työryhmä katsoi myös, että opioidiriippuvaisten lääkkeellisiin hoitoihin liittyvää kehitystä tulisi seurata ja tarvittaessa purkaa keskitettyä hoitoa säädellysti antamalla uusi sosiaali- ja terveysministeriön asetus. Mikäli lääkkeellisissä opioidihoidoissa siirrytään tavanomaiseen reseptilääkekäytäntöön, on aina huolehdittava kuitenkin siitä, että lääkehoidon lisäksi hoitoon sisältyy tarpeenmukainen psykososiaalinen kuntoutus. Jos julkisen sektorin kapasiteetti ei riitä opioidiriippuvaisten lääkkeellisiin korvaus- ja ylläpitohoitoihin, voidaan harkita hoidon toteuttamista sellaisen yksityislääkärin ja tämän johtaman työryhmän toimesta, jolla aloituspaikka katsoo olevan hoitoon riittävät edellytykset.

3.3. Opioidiriippuvaisten lääkkeelliset hoidot eri sairaanhoitopiireissä

Seuraavat tiedot perustuvat keskussairaaloiden ja Järvenpään sosiaalisairaalan antamiin kuvauksiin.

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri

Helsingin yliopistollisen keskussairaalan huumevieroitusyksikössä arvioidaan korvaushoitojen aloituksia, tehdään yhteistyötä ja konsultaatioita. Yksikkö laajenee vuoden 2002 alusta.

Buprenorfiinikorvaushoidot

Buprenorfiinikorvaushoidon tarve arvioidaan helsinkiläisten osalta Hesperian korvaushoitopoliklinikalla ja muiden osalta HYKS:n huumevieroitusyksikössä. Kriteereinä on todettu opioidiriippuvuus ja vähintään 18 vuoden ikä. Lisäksi arvioidaan mahdollisen vieroitusyrityksen tarve. Vaikea sekakäyttöongelma toimii poissulkukriteerinä. Hoito aloitetaan helsinkiläisten osalta kahden vuorokauden osastohoitojaksolla Hesperian sairaalan päihdepsykiatrian osastolla.

Buprenorfiinikorvaushoidossa A-klinikkasäätiön Suvilahdenkadun poliklinikalla on HUS:n ostopalveluna 18 potilasta (lisäksi siellä on kuusi muiden kustantamaa potilasta). Jonossa on tällä hetkellä 43 potilasta ja viimeiset hoitoon tulleet ovat olleet jonossa noin 13 kuukautta.

Metadonikorvaushoito

Metadonikorvaushoidon tarve arvioidaan HYKS:n huumevieroitusyksikössä kahden viikon osastojaksolla, jossa henkilö vieroitetaan opiaateista ja muista huumeista. Metadonihoidon kriteereinä ovat potilaan ikä (vähintään 20 vuotta), pakonomainen opiaattien käyttö (vähintään 4 vuotta) sekä kokeiltu laitoshoito tai pitkäaikainen avohoito. Poissulkukriteerejä ovat hallitsematon sekakäyttö, vaikeat psyykkiset tai somaattiset sairaudet, jotka estävät hoidon toteuttamisen, sekä akuutti alkoholismi.

Metadonikorvaushoito aloitetaan ja järjestetään Hesperian korvaushoitopoliklinikalla. Nämä hoidot aloitettiin 1995 ja elokuussa 2001 metadonikorvaushoidossa oli 79 potilasta. Metadonihoidon polikliiniseen arvioon Huumevieroitusyksikköön pääsee 1 - 3 viikon kuluessa ja hoitoon valitut henkilöt pääsevät hoitoon 1 - 3 kuukauden kuluessa. Noin kymmenen potilaan metadonihoidon aloittamista selvitetään parhaillaan Huumevieroitusyksikössä.

Hesperian korvaushoitopoliklinikka on tähän asti pitänyt kaikki potilaat korvaushoitopoliklinikan hoidossa. Kesällä 2001 alettiin suunnitella potilaiden ohjaamista eteenpäin jatkohoitopaikkoihin. Tarkoituksena on siirtää lähiaikoina 20 - 25 potilasta. Korvaushoitopoliklinikan ja jatkohoitopaikkojen yhteistyötä ja sen edellyttämiä resursseja selvitellään myös parhaillaan.

Pääkaupunkiseudulla ei toistaiseksi ole juurikaan ns. matalan kynnyksen metadoniylläpitohoitopaikkoja potilaille, jotka eivät yllä nykyisen korvaushoidon vaatimustasolle. Poikkeuksena ovat Helsingin Diakonissalaitoksen Kluuvin palvelukeskuksen HIV-positiiviset huumeiden käyttäjät. Kluuvin palvelukeskuksessa on nyt 13 ylläpitohoitopotilasta. Näitä hoitoja on tarkoitus lisätä jatkossa. HUS-piirin päihdepsykiatrit arvioivat myös näiden potilaiden hoidon ja tekevät hoitoyhteistyötä palvelukeskuksen kanssa.

Korvaushoitopoliklinikan metadonihoidossa olevista huolehtii kolme psykiatrista tiimiä. Hoitoon sisältyy päivittäinen käynti poliklinikalla, neljästi kuussa otettavat virtsatestit, omahoitaja ja lääkäritapaamiset, ryhmätapaamiset ja kuntoutus kuten esimerkiksi työterapia. Hoidon potilaskohtaiset kustannukset ovat noin 80 000 mk vuodessa. Noin parilla prosentilla potilaista metadonihoito voidaan mahdollisesti lopettaa vuosittain. Tämä edellyttää psykososiaalisten kuntoutustavoitteiden saavuttamista. Retkahduksista seuraa hoidon tehostaminen, esimerkiksi metadoniannosten antaminen kotiin lopetetaan väliaikaisesti. Hoito lopetetaan, jos se osoittautuu epätarkoituksenmukaiseksi esimerkiksi suonensisäisen huumeenkäytön jatkumisen muodossa.

Potilaiden keski-ikä on 38 vuotta. Potilaista 48 % saa kerran viikossa yhden päivän metadoniannoksen kotiin ja 10 % saa metadonin kotiin vähintään kahdesti viikossa. Muilla käynnit poliklinikalla ovat päivittäisiä.

Potilaiden elämänmuutos on selvä. Puolen vuoden retentio on noin 90 % ja heroiinin käyttöä osoittaa alle 10 % näytteistä. Tähän astisten noin 85 potilaan hoitojen aikana ei ole tullut esiin uusia HIV- tapauksia. Bentsodiatsepiinejä käyttää 60 - 70 %. Metadonista johtuvia kuolemia ei ole tullut.

Helsingin kaupunki aikoo lisätä 60 - 65 hoitopaikkaa syksyn 2001 kuluessa. Korvaushoitopoliklinikalla vapautuu metadonikorvauspaikkoja, kun 20 - 25 potilasta siirretään jatkohoitopaikkoihin ja lisäksi kaupunki päätti ostaa A-klinikkasäätiöltä buprenorfiinilla toteutettua korvaus- ja ylläpitohoitoa 40 opioidiriippuvaiselle. Tähän tarkoitukseen perustettu A-klinikkasäätiön uusi yksikkö (Helsingin K-klinikka) avattiin elokuussa 2001.

Erityisenä ongelmana on ollut Vantaan kaupungin riittämätön avohoitotarjonta, jota on yritetty hoitaa vuodesta 1999 lähtien Helsingin vieroitushoitopoliklinikan 3 vantaalaisen hoitopaikan kiintiöllä. Vantaan kaupungin työryhmä tulee lokakuun 2001 loppuun mennessä tekemään suunnitelman opioidiriippuvaisten lääkkeellisen hoidon järjestämisestä. Odotusajaksi on sovittu, että Järvenpään sosiaalisairaala järjestää polikliinisesti 5 - 6:lle vantaalaiselle avohoitopalveluja sairaalasta ja Vantaan Tikkurilassa toimivasta Vinkin toimintayksiköstä käsin. Espoon antamien tietojen mukaan tarvetta hoitojen huomattavaan lisäämiseen ei olisi ja avohoitona toteutettavaa buprenorfiinihoitoa voisi tarjota esiin tullutta kysyntää enemmänkin.

A-klinikkasäätiö ja Järvenpään sosiaalisairaala

Vieroitushoitojen toteuttaminen buprenorfiinilla laitoskuntoutusohjelman osana aloitettiin Järvenpään sosiaalisairaalassa lokakuussa 1997. Sairaalaan perustettiin näitä hoitoja varten osasto, jolla kesäkuun loppuun 2001 mennessä on ollut hoidossa yhteensä 179 potilasta.

Retrospektiivisesti on kerätty tietoa sosiaalisairaalan osastolla kesän 2000 ja huhtikuun 2001 välisenä aikana hoidetuista potilaista. Hoitoaika oli 1 - 3 kuukautta. Lääkehoitona oli buprenorfiini 6 - 16 mg/vrk. Buprenorfiini annosteltiin aluksi kahdesti vuorokaudessa ja siirryttiin asteittain kerran vuorokaudessa annosteluun. Lääkitys vakiintui tasolle 6 - 16 mg ennen avohoitoon siirtymistä. Bentsodiatsepiinit ajettiin alas tai ne siirrettiin vähintään terapeuttiselle tasolle. Hoito suunniteltiin yhteistyössä hoitoon lähettävän tahon kanssa verkostotyönä jo ennen hoidon alkua, sen aikana ja myös laitoshoidon päätyttyä. Kognitiivinen, informatiivinen ja toiminnallinen yhteisöhoitomalli sisälsi mm. lääkehoidon opettelua perusteluineen sekä riippuvuuskäyttäytymisen käsittelyä. Sosiaalista elämäntilannetta pyrittiin korjaamaan ja rakentamaan hoitoa tukevia vuorovaikutussuhteita verkostotyönä.

Osastohoidoista 70 % vietiin suunnitellusti läpi ja 30 % hoidoista keskeytyi, keskeyttäneet potilaat siirrettiin erilaisiin jatkohoito-ohjelmiin. Osastolta avohoitoon siirtyi 25 potilasta tukitoimenpiteineen kotipaikkakunnilleen. Nämä hoidot ovat 14.8.2001 mennessä jatkuneet 4 - 14 kuukautta korvaushoitoina. 25 potilaasta yksi on vieroitettu korvaushoidosta hyvin tuloksin ja toisen lääkitystä suunniteltiin lopettavaksi kuluvana syksynä. Kahden potilaan kohdalla korvaushoito on keskeytetty, toinen heistä joutui henkirikoksen uhriksi. Potilaista 22 on edelleen hyvin korvaushoidon piirissä. Heistä kymmenen (40 %) on lopettanut täysin kaikki muut lääkkeet buprenorfiinia lukuun ottamatta ja 16 potilasta (64 %) on edennyt hoidossa täysin suunnitelman mukaan ilman oheiskäyttö- tai käyttäytymisen ongelmia hyvässä yhteistyössä avohoitopaikan kanssa. Henkilöitä on myös hakeutunut opiskelu- ja työelämään.

Hoitojen alkaessa Järvenpään sosiaalisairaalassa potilaat olivat enimmäkseen helsinkiläisiä. Myöhemmin Etelä- ja Länsi-Suomen muiden paikkakuntien osuus on kasvanut. Keväästä 2001 lähtien palvelujen kysyntä on alkanut selvästi lisääntyä.

Ennen asetuksen 607/2000 voimaan tuloa voitiin buprenorfiinilla vuoden hoidettuja potilaita jatkohoitaa ainoastaan siirtymällä metadoniohjelmaan. Asetuksen voimaan tulon jälkeen potilaiden kuntouttavien hoitojen jatkaminen korvaushoitona on helpottunut olennaisesti, kun myös buprenorfiinikorvaushoitoa on voinut jatkaa yli vuoden.

Järvenpään sosiaalisairaalassa hoidot on pääosin aloitettu 9-paikkaisella kuntoutusosastolla. Erityistilanteissa kuten raskaana oleville aloituksia on alettu tehdä myös osana perhekuntoutusta ja kysynnän lisääntyessä myös 5-paikkaisessa hoidon tarpeen arviointiyhteisössä sekä 2 viikon suljetun vieroitushoidon yhteydessä. Kesän 2001 aikana alettiin suunnitella erillistä uutta 7-paikkaista korvaus/ylläpitohoidon tarpeen arviointi- ja aloitusyksikköä. Yksikkö toimii polikliinisesti ja tekee myös osastoarviointeja ja aloituksia. Sama yksikkö tulee jatkossa vastamaan myös rajoitetusti valvotun avohoitotoiminnan toteuttamisesta lähialueille.

A-klinikkasäätiö järjestää 13.08.01 alkaen pääkaupunkiseudulla avo- ja laitoshoitopaikkoja buprenorfiinikorvaushoitoa varten seuraavasti:

• Helsinki Suvilahdenkadun vieroitushoitopoliklinikka 25 paikkaa
• uusi ylläpito/korvaushoitopoliklinikka (Helsingin K-klinikka) 35 paikkaa (30 kaupungin tilaus, 5 kehittämisprojektipaikkaa)
• Kettutien A-poliklinikka 5 paikkaa
• Leppävaaran A-klinikka 10 paikkaa
• Järvenpään sosiaalisairaala pkl 5 avohoitopaikkaa
• Järvenpään sosiaalisairaala (laitoskuntoutus/vieroitus/aloitus) 9+7 = 16 paikkaa

Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri

TYKS käyttää korvaushoidon lääkkeenä metadonia ja vieroitushoidon lääkkeenä buprenorfiinia. Korvaushoitoon pääsyn kriteerit ovat ICD-10 määritelmän mukainen opioidiriippuvuus, 18 vuoden ikä, vähintään kahden vuoden dokumentoitu opiaattien käyttö mutta ei hallitsematonta sekakäyttöä ja dokumentoidut vieroitushoitoyritykset.

Turku on ottanut hoidon toteutuksessa mallia Helsingistä, joskin painotuksissa on eroja. Turun kaupungilla on nyt 13 potilaspaikkaa ja TYKSissä on kuusi paikkaa. Tällä hetkellä Turussa on 17 potilasta metadonikorvaushoidossa ja lähiaikoina otetaan kaksi potilasta lisää. Suurin osa potilaista on ollut aiemmin buprenorfiinivieroitushoidossa.

Turussa vieroitushoito toteutetaan osasto- ja avohoidon yhdistelmänä siten, että hoidon ensimmäiset vuorokaudet (3 - 5 vrk) ja viimeinen viikko ollaan osastolla. Väliin jäävänä aikana potilas hakee lääkkeen päivittäin Turun mielenterveyskeskuksen poliklinikalta. Turkulaisten korvaushoito aloitetaan kahden viikon osastojaksolla Turun mielenterveyskeskuksessa. Tämän jälkeen vähintään kahden kuukauden stabilointivaihe toteutetaan TYKSin psykiatrian poliklinikalla. TYKSistä potilaat siirtyvät stabilointivaiheen jälkeen mielenterveyskeskuksen korvaushoitopoliklinikalle.

Potilaat ovat pysyneet hoidossa hyvin ja useimpien potilaiden elämäntilanne on tasapainottunut. Oheiskäyttöä esiintyy, lähinnä käytetään kannabista, bentsodiatsepiineja ja alkoholia. Oheiskäyttäville potilaille ei anneta metadonin viikonloppu- tai loma-annoksia mukaan vietäväksi. Kahden kuukauden puhtaiden seulojen jälkeen potilas voi saada jälleen viikonloppuannoksia mukaan. Hoito päätetään, jos suonensisäistä oheiskäyttöä ei saada loppumaan.

Yksi korvaushoitopotilas on kuollut runsaan viikon hoidon kuluttua ilmeisesti lääkemyrkytykseen, hänen metadoniannostaan oli nostettu asianmukaisesti ja annos oli kuollessa 65 mg. Yhden potilaan korvaushoito on jouduttu keskeyttämään väkivallan uhan vuoksi. Yksi potilas on halunnut itse vieroittautua metadonista.

Lähetteen tulosta korvaushoitoon pääsee keskimäärin 1 - 3 kuukaudessa. Syksyllä 2001 saattaa syntyä jonoa korvaushoitoon, jos ei saada lisää henkilökuntaa.

Ympäristökuntalaisten hoito

Turun yliopistollisen sairaalan vastuualueella vastuupsykiatreja on kehotettu järjestämään alueellaan yhteistyökokous opioidihoitojen käytäntöjen sopimiseksi. Kun lähete saapuu TYKSiin, otetaan sieltä yhteys lähettäjään ja tiedustellaan, onko yhteistyökokous pidetty ja sovittu potilaalle jatkohoitopaikka. Mikäli näin on, otetaan potilas hoidon arvioon TYKSiin. Sisäänottokriteerit täyttävien potilaiden hoito aloitetaan Turun mielenterveyskeskuksen huumevieroitusyksikön osastolla. Kahden viikon osastoaloituksen jälkeen hoito siirtyy potilaan kotikuntaan. Potilas käy hoidon alkuvaiheessa 2 - 4 kertaa kuukaudessa TYKSissä kontrollikäynnillä. Hoitotasapainon vakiinnuttua käynnit harvenevat huomattavasti ja hoitovastuu siirtyy konkreettisemmin kotikuntaan.

Toistaiseksi Turun ulkopuolella korvaushoitoa on toteutettu kolmelle potilaalle kolmessa Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin alueen kunnassa. Kaksi potilasta on hoidossa edelleen mutta yhden hoito jouduttiin keskeyttämään toisella hoitoviikolla päihteiden sekakäytön ja metadonin haun toistuvien laiminlyöntien vuoksi. Neljä Turun ulkopuolella asuvaa potilasta aloittanee korvaushoidon lähiaikoina. Kokemukset hoidon toteuttamisesta ympäristökunnissa ovat siis varsin vähäiset. Yksi kunta on vastustanut voimakkaasti korvaushoitojen aloittamista.

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

Tampereen yliopistollisessa sairaalassa kriteerit vieroitushoitoon korvaavilla opioideilla ovat opioidiriippuvuus sekä motivaatiosta huolimatta epäonnistuneet vieroitusyritykset perinteisin keinoin. Korvaushoidon kriteereinä ovat pitkäkestoinen opioidikäyttö ja -riippuvuus sekä epäonnistuneet vieroitushoitojaksot, jolloin myös laitosvieroitusta on yritetty. Ikäkriteeriä ei ole käytetty.

TAYS suorittaa vieroitus-, korvaus- ja ylläpitohoitojen aloittamisarviot akuuttipsykiatrian klinikan päihdepoliklinikalla sekä Pitkäniemen sairaalan osastolla. Vieroitushoidot toteutetaan sekä korvaus- ja ylläpitohoidot aloitetaan Pitkäniemen sairaalan osastolla.

Korvaus- ja ylläpitohoitojen jatkohoito tapahtuu Tampereen (A-klinikkasäätiön ylläpitämässä) K-klinikassa, josta kunnat ostavat palvelut. Korvaus- ja ylläpitohoitopotilaat siirrettiin helmikuussa 2001 toimintansa aloittaneeseen K-klinikkaan aikaisemmista, väliaikaisista hoitopisteistä. Tänä vuonna paikkamäärä on 25 ja ensi vuoden tavoite on 30.

K-klinikalla on tällä hetkellä korvaushoidossa 17 ja ylläpitohoidossa yksi asiakas - seitsemän paikkaa on vapaana. Hoidettavista 16 on tamperelaisia ja kaksi lähikunnasta. Ylläpitohoidossa olevan asiakkaan lääke on buprenorfiini, korvaushoitoasiakkaista 12 saa buprenorfiinia ja viisi metadonia. Tähän mennessä hoidossa olleista viiden hoito on keskeytetty; keskeytyksen syinä ovat olleet oheiskäyttöön liittyvät tapaamisten laiminlyönnit, huono motivaatio ja puutteellinen sitoutuminen hoitoon sekä yhden kohdalla huumekauppa. K-klinikalla koetaan ongelmina usein nuoreen ikään liittyvä huono motivaatio ja sekakäyttö. Myös ohjelmaan ottamisen indikaatiot ovat askarruttaneet, koska ne eivät ole valtakunnallisesti kiteytyneet.

K-klinikalta korvaava lääke haetaan päivittäin. Oman hoitajan tapaamisten lisäksi on henkilökunnan ja hoidettavien yhteinen kokous joka toinen viikko sekä ryhmätapaamiset kahdesti viikossa. Tavoitteena on sitouttaa potilas kuntouttaviin ohjelmiin.

Tällä hetkellä Päihdepoliklinikan arvioihin ei ole jonoa. Pitkäniemen sairaalan vieroitus- ja korvaushoitojen aloitukseen pääsee parin viikon sisällä. Kesän ajan on näitä hoitoja järjestävä osasto ollut suljettuna ja huumepotilailla on ollut 2 - 3 paikkaa muulle osastolle sijoitettuna. Loma-aika voi johtaa jonojen kehittymiseen syksyllä.

Arvioivat ja hoitavat tahot ovat tiiviissä yhteydessä keskenään. TAYS:n toimesta pyritään myös laajentamaan alueella arvioita tekevien yksiköiden määrää koulutustoiminnan avulla. Keskeisinä haasteina ovat matalan kynnyksen toimipisteen aukaiseminen huumekäyttäjien hoitoon motivoimiseksi sekä kaksoisdiagnoosi- ja huume-HIV-potilaiden hoito-organisaation kehittäminen.

Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri

Kuopion yliopistollisen sairaalan huume- ja lääkeriippuvuuspoliklinikalla hoidetaan ensisijaisesti Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin huumeongelmaisia (amfetamiini- ja/tai opioidikäyttäjät) sekä kaksoisdiagnoosipotilaita. Pohjois-Savon sairaanhoitopiiristä on hoidossa kuusi opioidiriippuvaista, joista 4 saa metadonia ja kaksi buprenorfiinia. Lisäksi tutkitaan ja tarvittaessa hoidetaan muiden Itä-Suomen (Etelä-Savon, Pohjois-Karjalan ja Itä-Savon) sairaanhoitopiirien opioidiriippuvaisia. Toistaiseksi on hoidettu vasta kahta muualta Itä-Suomesta kotoisin olevaa potilasta. Lisäksi yhteistyö Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kanssa (Jyväskylän A-klinikka) jatkuu konsultaation (buprenorfiini-hoidot) ja hoidon seurannan (metadoniin liittyvät kysymykset) muodossa.

Opioidiriippuvaiset arvioidaan huume- ja lääkeriippuvuuspoliklinikalla 1 - 3 käynnin puitteissa. Vastaanotolle pääsee noin 3 - 5 viikon kuluessa. Jos korvaus- tai ylläpitohoitoa pidetään aiheellisena, järjestetään 1,5 - 2 viikon hoitojakso KYS:n Julkulan sairaalan osastolla. 13 paikkaisella osastolla on yksi paikka varattu opioidiriippuvaisten vieroitus- tai korvaushoitoon. Korvaushoitoon liittyvälle hoitojaksolle pääsee muutaman viikon jonotuksen jälkeen. Jono johtuu muiden huumeongelmaisten aiheuttamasta osaston kuormituksesta. Kyseinen osasto on psykiatrinen akuuttiosasto ja kokee huumeongelmaisten hoitamisen samalla osastolla muiden psykiatristen potilaiden kanssa varsin hankalaksi. Jo vuosia suunnitteilla ollut erillinen päihdepsykiatrinen osasto ei näytä toteutuvan ennen vuotta 2005.

Korvaus- tai ylläpitohoidossa olevien potilaiden kanssa tehty yhteistyö on sujunut melko hyvin. Päivittäiset korvaushoidot rasittavat huumepoliklinikan ja viikonloppuisin Julkulan osaston henkilökuntaa, joten on suunniteltu toisen paikallisen hoitopisteen järjestämistä.

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri

Oulun seudulla buprenorfiinin suonensisäinen käyttö on suuri ongelma. Vuonna 2000 on myös alkanut esiintyä heroiinin kokeilua. Amfetamiinin suonensisäiset käyttäjät ovat siirtyneet lähes poikkeuksetta käyttämään buprenorfiinia. Raahen seudulla arvioidaan olevan noin 200 buprenorfiinia suonensisäisesti käyttävää henkilöä. Heistä noin 20 on ottanut yhteyttä korvaushoitoon liittyen ja näistä kaksi on suostunut valvotusti annettavaan buprenorfiinikorvaushoitoon. Nämä ovat poikkeuksetta kertoneet myös heroiinin käytöstä. Yhdelle 20 viikolla odottavalle äidille aiotaan aloittaa korvaushoito ainakin loppuraskauden ajaksi erittäin matalalla kynnyksellä. Jatkohoidot terveyskeskuksissa (Muhos ja Raahe) ovat sujuneet ongelmitta ja myös positiivista palautetta on saatu.

Oulun yliopistollisessa sairaalassa ei ole toistaiseksi käytetty buprenorfiini- ja metadonihoitoja. Opioidiriippuvaisten vieroitus tapahtuu lofeksidiinilla. Kuitenkin yhdelle potilaalle aloitettiin epäonnistuneen muutaman päivän lofeksidiinivierotuksen jälkeen buprenorfiinilla toinen hoitojakso. Hän odottaa jatkohoitoa Järvenpään sosiaalisairaalaan.

Oulun kaupungin opiaattivierotukset tapahtuvat pääsääntöisesti Kiviharjun kuntoutumisklinikan vieroitusosastolla. Alle 25-vuotiaitten potilaitten avohoito on keskitetty nuorten päihdeasema REDI 64:lle. Myös Kiviharjun kuntoutumisklinikassa on käytössä lofeksidiinivieroitus. Tämä on osoittautunut riittäväksi ratkaisuksi, koska valtaosalla vieroituspotilaista käyttöhistoria on ollut lyhyt. Kaikilla on kyse ollut buprenorfiinin suonensisäisestä käytöstä. Kaikille vieroitushoitopotilaille pyritään järjestämään jatkohoito yhteisöllisissä lääkkeettömissä hoitokodeissa, epäonnistumiset ovat johtuneet pääasiassa bentsodiatsepiiniriippuvuudesta, ei opiaattivieroitusoireista.

Muut sairaanhoitopiirit

Kymenlaakson sairaanhoitopiirissä opioidiriippuvaiset lähetettiin aikaisemmin hoidon aloitukseen TAYSiin tai Järvenpään sosiaalisairaalaan. Potilaiden metadoni- ja buprenorfiinihoidot aloitettiin tänä vuonna Laajakosken sairaalassa. Hoitomahdollisuudesta on tiedotettu erityisesti piirin A-klinikoille mutta toistaiseksi hoidon tarvetta on tullut esiin vasta vähän. Lääkityksenä ainakin nyt toiminnan alkuvaiheessa on päätetty käyttää buprenorfiinia. A-klinikat tekevät potilaista alustavan arvion ja sairaalassa hoitotarve arvioidaan yhdellä tai kahdella poliklinikkakäynnillä. Tämän jälkeen hoito aloitetaan suljetulla psykiatrisella osastolla kahden viikon jakson aikana. Toistaiseksi potilaita on ollut alle viisi ja kaikkien buprenorfiinilääkitys on lopetettu jo sairaalajakson aikana. Yksi potilas jatkaa sosiaalisairaalasta aloitettua hoitoa buprenorfiinin avulla A-klinikalla.

Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri lähetti aiemmin opioidiriippuvaiset HYKSiin hoitoon mutta viimeisen vuoden aikana metadoni- tai buprenorfiinihoitojen arvioinnit on ostettu Järvenpään sosiaalisairaalasta. Jatkohoito tapahtuu Lappeenrannan A-klinikalla, jossa on tällä hetkellä käynnissä neljä korvaushoitoa. Etelä-Karjalan keskussairaalaan oli muutama vuosi sitten tarkoitus perustaa päihdepoliklinikka, mutta hanke epäonnistui. Sairaanhoitopiiri haluaisi aloittaa opioidiriippuvaisten hoidot omana toimintanaan, mutta tämä edellyttää resurssien lisäystä aiemmin suunnitellulla tavalla.

Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiri on ostanut hoidon aloitukset pääosin Järvenpään sosiaalisairaalasta. Työryhmä on suunnitellut hoidon järjestämistä ja hoidot aiotaan aloittaa omana toimintana aikaisintaan maaliskuussa 2002. Hoidon arviot aiotaan suorittaa keskussairaalan poliklinikalla samoin kuin polikliiniset hoidon aloitukset. Osastolla aloitettavat hoidot ostetaan joko Järvenpään sosiaalisairaalasta tai TAYSstä. Jatkohoito tapahtuu paikallisilla A-klinikoilla.

Satakunnan sairaanhoitopiiri on aiemmin ostanut hoitojen aloitukset Järvenpään sosiaalisairaalasta. Keväästä 2001 lähtien hoidot on järjestetty piirin omana toimintana käyttäen lääkkeenä buprenorfiinia. Toistaiseksi potilaita on ollut vasta neljä eikä tarvetta ole tullut tätä enemmän esiin; hoitomahdollisuudesta on kuitenkin tiedotettu kentälle laajasti. Työryhmä on kouluttautunut mm. A-klinikkasäätiön kaksipäiväisessä koulutuksessa ja tekemällä tutustumiskäyntejä TYKSiin ja HYKSiin. Lääkäristä, psykologista ja erikoissairaanhoitajasta koostuva arviointityöryhmä päättää hoitoon otettavista potilaista. Hoito aloitetaan Harjavallan sairaalan päihdeosastolla. Jatkohoito siirretään A-klinikkaan tai mahdollisesti terveyskeskukseen.

Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirissä potilaiden esikartoituksen suorittaa A-klinikka ja hoidon aloitus hankitaan ostopalveluna TAYSstä tai Järvenpään sosiaalisairaalasta. Piiri aloittaa hoidot omana toimintanaan mahdollisesti vuonna 2003. Hoidon tarvetta on ilmennyt toistaiseksi hyvin vähän. Etelä-Pohjanmaan ja Vaasan sairaanhoitopiirit puolestaan ovat sopineet ostavansa hoitoarviot TAYSstä mutta toistaiseksi hoidon tarvetta ei ole tullut esiin.

Itä-Savon sairaanhoitopiiristä on yksi potilas arvioitu KYSssä ja hän on metadonikorvaushoidossa terveyskeskuksessa. Hoitojen aloitukset ostetaan KYSstä mutta toistaiseksi hoidon tarvetta ei ole esiintynyt. Myös Etelä-Savon ja Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirit lähettävät potilaat hoitoarvioon KYSiin, mikäli tarvetta ilmenee.

Keski-Suomen sairaanhoitopiiri lähetti potilaat aiemmin hoidon aloitukseen KYSn. Keväällä 2001 piiri aloitti hoidot Sisä-Suomen sairaalassa. Potilaita on toistaiseksi ollut kolme eikä jonoja ole. Hoitoon on perehdytty KYSssä ja A-klinikkasäätiön järjestämällä kurssilla. Sairaalan lääkäri ja sairaanhoitaja käyvät arvioimassa potilaan A-klinikalla. Mikäli hoitoon päätetään käyttää buprenorfiinia, aloitetaan hoito sairaalassa suljetulla psykiatrisella osastolla. Metadonihoitoon otettavat potilaat lähetetään edelleen KYSiin. Jatkohoito tapahtuu A-klinikalla tai mahdollisesti terveyskeskuksessa.

Keski-Pohjanmaan, Länsipohjan, Kainuun ja Lapin sairaanhoitopiiri teettävät hoidon arviot ja aloitukset tarvittaessa OYS:ssä, mutta toistaiseksi tarvetta ei ole tullut esiin.

Yhteenveto

Maan eri puolilla sekä opioidien käyttö että opioidiriippuvaisten hoitokäytännöt vaihtelevat suuresti. Hoitoonpääsykriteerit vaihtelevat samoin kuin tapa aloittaa hoito. Yleensä hoito aloitetaan osastolla, mutta myös polikliinista hoidon aloitusta suunnitellaan.

Suuressa osassa maata metadoni- ja buprenorfiinihoitojen tarvetta ei vielä ole tullut esiin. Tämä johtuu mahdollisesti siitä, että monet ovat vielä niin alkuvaiheessa opioidien käyttöuraansa, etteivät hakeudu hoitoon. Pääkaupunkiseudulla sen sijaan on enemmän pitkälle kehittynyttä, kroonista opioidiriippuvuutta ja tästä syystä hoitoon hakeudutaan enemmän.

Hoitoon hakeutuminen siis todennäköisesti lisääntyy lähi vuosina sitä mukaa, kun käyttäjien opioidiriippuvuus syvenee. Hoitojonojen pituuteen vaikuttavat kuitenkin myös monet muut seikat. Vaikka pääkaupunkiseudulla on paljon opioidiriippuvaisia, niin myös täällä hoitojonoissa on vähän ihmisiä. Muun muassa hoitoon pääsyn todennäköisyys vaikuttaa hoitoon hakeutumiseen. Pääkaupunkiseudulla hoitoon hakeuduttaisiin enemmän, jos hoitopaikkoja olisi enemmän eli nopeaa hoitoon pääsyä pidettäisiin mahdollisena. Myös liian tiukat hoitoonpääsykriteerit estävät hoitoon hakeutumista. Terveysneuvontapisteistä saadun kokemuksen perusteella näyttää siltä, että hoidosta kiinnostuneiden joukko on paljolti virallisten tietojen ulkopuolella. Todennäköisesti vain pieni osa käyttäjistä hakeutuu hoitoihin aktiivisesti ja muiden kohdalla hoitojärjestelmän on oltava aktiivinen. Kaikkien opioidiriippuvaisten kanssa tekemisissä olevien tulisi tunnistaa riippuvuus, motivoida heitä hoitoon ja harkita lähetettä lääkehoidon arvioon.