Oppaita 2001:3

31.05.2001

1. JOHDANTO

Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 16 §:n mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön velvollisuudesta laatia ja säilyttää potilasasiakirjat sekä pitää salassa niihin sisältyvät tiedot on voimassa, mitä potilaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa (785/1992), jäljempänä potilaslaki, säädetään. Potilaslain 12 §:ssä todetaan, että terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot sekä että terveydenhuollon toimintayksikön ja itsenäisesti ammattiaan harjoittavan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee säilyttää potilasasiakirjat sekä tutkimuksessa ja hoidossa syntyvät biologista materiaalia sisältävät näytteet ja elinmallit potilaan hoidon järjestämisen ja toteuttamisen, hoitoon liittyvien mahdollisten korvausvaatimusten ja tieteellisen tutkimuksen edellyttämä aika. Samalla sosiaali- ja terveysministeriö on valtuutettu säätämään potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja edellä mainittujen näytteiden ja mallien säilyttämisestä tarkemmin asetuksella. Sosiaali- ja terveysministeriö on tämän nojalla antanut 19.1.2001 asetuksen potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä (99/2001).

Potilasasiakirjojen laatimisesta ja säilyttämisestä annetut säännökset ja tarkempi ohjeistus koskevat kaikkia terveydenhuollon ammattihenkilöitä julkisessa ja yksityisessä terveydenhuollossa. Näin ollen myös jokaisen itsenäisesti ammattiaan harjoittavan terveydenhuollon ammattihenkilön ja esimerkiksi sosiaalitoimen, koulutoimen yms. yksiköissä terveyden- ja sairaanhoitoa antavan terveydenhuollon ammattihenkilön on noudatettava kyseisiä säännöksiä. Terveydenhuollon ammattihenkilöitä ovat terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa ja asetuksessa (564/1994) määritellyt laillistetut, luvan saaneet ja nimikesuojatut ammattihenkilöt.

Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä, laadittuja tai saapuneita asiakirjoja, taikka teknisiä tallenteita, jotka sisältävät hänen terveydentilaansa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja (PotL 2 §).

Potilasasiakirjoja ovat toisin sanoen kaikki potilasrekisterinpitäjän hallussa olevat potilaan hoitoon liittyvät tallenteet, kortistot, paperitulosteet, käsintehdyt asiakirjat jne., jotka sisältävät potilaan terveydentilaa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja riippumatta siitä, ovatko ne syntyneet rekisterinpitäjän toiminnan seurauksena tai saapuneet muualta.

Terveydenhuollossa ollaan siirtymässä organisaatiokeskeisestä toimintatavasta kokonaisvaltaisiin potilaan hoito- ja palveluketjuihin, jolloin potilaskertomustiedon dokumentointia ja käyttöä on kehitettävä palvelemaan paremmin hoidon suunnittelua, toteutusta ja arviointia. Toimiva palveluketju edellyttää, että kulloinkin tarpeellinen tieto on viiveettä potilasta hoitavan ammattihenkilön käytössä.

Hyvän hoidon, potilaan turvallisuuden ja henkilökunnan oikeusturvan takaamiseksi potilasasiakirjatietojen tulee olla oikeita, virheettömiä ja laajuudeltaan riittäviä. Potilassuhteen luottamuksellisuus ja potilaan yksityisyyden suoja edellyttävät huolellisuutta potilasasiakirjojen laatimisessa ja säilyttämisessä.

Potilasasiakirjoista muodostuu henkilötietolaissa tarkoitettuja henkilörekistereitä. Rekisterinpitäjänä toimii potilaslain 2 §:ssä määritelty terveydenhuollon toimintayksikkö tai itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon ammattihenkilö, jonka käyttöä varten potilasasiakirjatiedoista koostuva henkilörekisteri perustetaan, ja jolla on oikeus määrätä rekisterin käytöstä.

Potilaalla tarkoitetaan kaikkia terveydenhuollon ammattihenkilöiden terveyden- tai sairaanhoitopalvelujen käyttäjiä tai muuten niiden kohteena olevia henkilöitä (PotL 2 §).

Oppaassa käytetyt keskeiset käsitteet on määritelty sivulla 27 – 29.

2. POTILASASIAKIRJOJEN KÄYTTÖTARKOITUS JA MERKITYS

Potilasasiakirjojen tehtävänä on palvella potilaan hoidon suunnittelua ja toteutusta sekä edistää hoidon jatkuvuutta. Terveydenhuollon ammattihenkilöiden velvollisuus on merkitä potilasasiakirjoihin niiden käyttötarkoituksen kannalta tarpeelliset tiedot. Potilasasiakirjoja ei saa myöskään myöhemmin, esimerkiksi terveydenhuollon toimintayksikön lopetettua toimintansa, käyttää taikka muutoin käsitellä vastoin alkuperäistä käyttötarkoitusta (HetiL 7 ja 9 §).

Asianmukaisesti laaditut potilasasiakirjat ovat lisäksi tärkeitä potilaan tiedonsaantioikeuden ja oikeusturvan kannalta sekä vastaavasti henkilökunnan oikeusturvan toteuttamisessa. Niiden tietoja käytetään mm. potilaan muistutuksia, kanteluja ja vakuutus- yms. etuuksia koskevissa asioissa. Potilasasiakirjatietojen perusteella selvitetään tarvittaessa hoitoon osallistuneiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden menettelyä ja arvioidaan tällöin heidän ammattitoimintansa asianmukaisuutta.

Potilasasiakirjoilla on merkitystä myös terveydenhuollon tutkimuksessa, hallinnossa, suunnittelussa ja opetuksessa.

3. POTILASASIAKIRJOJA KOSKEVIA PERIAATTEITA JA REKISTERINPITÄJÄN VELVOLLISUUKSIA

Potilasasiakirjat muodostavat henkilötietolaissa tarkoitetun (loogisen) henkilörekisterin. Tällä tarkoitetaan sitä, että samaan henkilörekisteriin kuuluvat kaikki ne potilasta koskevat tiedot, jotka ovat rekisterinpitäjän hallussa, ja joita käytetään samaan käyttötarkoitukseen (terveyden ylläpito sekä hoidon suunnittelu, toteuttaminen ja seuranta) riippumatta tietojen tallentamistavasta, -ajankohdasta tai -paikasta.

Rekisterinpitäjän velvollisuuksista säädetään tarkemmin henkilötietolaissa.

Rekisterinpitäjän velvollisuus on mm.:

• suunnitella potilasrekisteriin liittyvä henkilötietojen käsittely ottaen huomioon sekä toiminnalliset (hoidon järjestämisen ja toteuttamisen) tarpeet että lainsäädännössä asetetut vaatimukset
• määritellä rekisterin käyttötarkoitus
• laatia potilasrekisteristä henkilötietolain 10 §:ssä edellytetty rekisteriseloste ja pitää se jokaisen saatavilla
• vastata potilasrekisterin ylläpidosta, suojaamisesta ja säilyttämisestä
• määritellä terveydenhuollon ammattihenkilöiden ja muun hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvan henkilökunnan käyttöoikeudet potilasasiakirjoihin
• huolehtia siitä, että potilaita informoidaan henkilötietolain 24 §:ssä edellytetyllä tavalla heitä koskevien tietojen käsittelystä, t.s., että he saavat esimerkiksi tätä varten laaditulla informointilomakkeella tiedot rekisterinpitäjästä ja tarvittaessa tämän edustajasta, henkilötietojen käsittelyn tarkoituksesta, siitä, mihin tietoja luovutetaan säännönmukaisesti sekä rekisteröidyn oikeuksien käyttämiseksi tarvittavat tiedot
• huolehtia potilasasiakirjoja käsittelevän henkilökunnan ohjaamisesta asianmukaisiin menettelytapoihin; toiminnan tulee olla säännöllistä ja eri ammattiryhmien työtehtävien mukaista.

Terveydenhuollon toimintayksikön terveydenhuollosta vastaavan johtajan tulee rekisterinpitäjän edustajana antaa kirjallinen ohjeistus potilastietojen käsittelyyn liittyvistä seikoista ja menettelytavoista omassa yksikössään mm.:

• potilasasiakirjamerkintöjen korjaamisesta
• potilaan informoinnin toteuttamisessa noudatettavasta menettelystä
• potilaan tarkastusoikeuden käytännön toteuttamisesta
• potilasasiakirjojen salassapidossa, käytössä ja suojaamisessa noudatettavista periaatteista
• potilasasiakirjatietojen luovuttamisesta
• sekä toimintayksikössään em. tehtävistä vastaavista henkilöistä.

Potilasasiakirjoissa olevat tiedot ovat arkaluonteisia ja salassa pidettäviä. Potilasasiakirjojen käsittelyssä (mm. laatimisessa, käytössä, säilyttämisessä, luovuttamisessa, hävittämisessä) on noudatettava huolellisuutta ja hyvää tietojenkäsittelytapaa sekä huolehdittava siitä, että potilasasiakirjoihin merkityt tiedot ovat käyttötarkoituksensa kannalta tarpeellisia. Merkintöjen on oltava ymmärrettäviä ja virheettömiä. Velvoitteet koskevat kaikkia potilasasiakirjoihin merkintöjä tekeviä sekä niitä käyttäviä ja luovuttavia.

Terveydenhuollon toimintayksikössä työskentelevien käyttöoikeudet potilasasiakirjoihin tulee määritellä yksityiskohtaisesti. Tietoja saavat ilman potilaan suostumusta käyttää vain asianomaisessa toimintayksikössä potilaan hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvat henkilöt. Hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvat henkilöt saavat käsitellä potilasasiakirjoja vain siinä laajuudessa kuin heidän työtehtävänsä ja vastuunsa edellyttävät.

Käyttöoikeudet ja tietojen luovuttaminen tulee huomioida jo suunniteltaessa potilasasiakirjojen rakennetta ja säilytystä. ATK-pohjaisten potilasasiakirjojen käyttöä on voitava seurata ("sormenjäljet", loki-tiedosto) ja sitä on myös valvottava.

Rekisterinpitäjän tulee varmistaa, että ATK-pohjaiset asiakirjatiedot ovat tiedostomuodosta riippumatta käytettävissä niille säädetyn säilytysajan ja myös ATK-ohjelmien ja -järjestelmien uusimisen jälkeen.

Ostopalveluista ja muista toimeksiantotehtävistä sovittaessa on sopimusehdoin varmistettava sopimusosapuolten rekisterinpidon vastuut ja tietosuojasta huolehtiminen. Toiminnassa syntyvien tietojen rekisterinpitäjänä toimii yleensä palveluja tilaava terveydenhuollon toimintayksikkö. Rekisterinpitäjän vastuu potilasasiakirjojen laatimisen ja muun käsittelyn lainmukaisuudesta on tällöin palvelujen tilaajalla ja palvelujen tuottaja toimii ns. teknisenä rekisterinpitäjänä tämän lukuun. Sitä vastoin palvelujen tuottaja toimii henkilötietolaissa tarkoitettuna rekisterinpitäjänä omassa toiminnassaan syntyvien tietojen osalta.

Silloin kun yksityinen tuottaa toimeksiantosopimuksen perusteella julkiselle sektorille kuuluvia tehtäviä, toiminnassa syntyviin asiakirjatietoihin sovelletaan myös viranomaisten toiminnan julkisuudesta annettua lakia (621/1999).

4. POTILASASIAKIRJAT JA NIIDEN LAATIMINEN

4.1. Potilasasiakirjat

Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä, laadittuja tai saapuneita asiakirjoja taikka teknisiä tallenteita, jotka sisältävät hänen terveydentilaansa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja.

Potilasasiakirjoja ovat mm.:

• jatkuva potilaskertomus siihen liittyvine asiakirjoineen
• elintoimintoja tai anatomisia rakenteita kuvaavat tekniset tallenteet, kuten röntgen- ja magneettikuvat, ultraäänikuvat, EEG- ja muut neurofysiologiset tallenteet, EKG-nauhat, ääni-, filmi- ja video- ym. tallenteet
• ajanvaraus- ja potilaspäiväkirjat

Jokaisesta potilaasta on laadittava jatkuva, aikajärjestyksessä etenevä potilaskertomus, jonka tietosisältöä ja laatimista koskevat, sosiaali- ja terveysministeriön asetukseen perustuvat tarkemmat vaatimukset ovat jäljempänä.

Erityislainsäädännössä (mm. mielenterveyslaki, laki raskauden keskeyttämisestä, steriloimislaki, laki kuolemansyyn selvittämisestä) edellytetyt vahvistetut lomakkeet ovat potilasasiakirjoja.

Potilasasiakirjoina ei sen sijaan pidetä veri-, plasma- tai veren soluista tai ainesosista valmistettuja näytteitä, ei myöskään solu-, kudos- ja elinnäytteitä, DNA:ta sisältäviä näytteitä eikä kipsi-, muovi- tai muita vastaavia malleja. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa on kuitenkin potilaslain 12 §:ään sisältyvän valtuutuksen nojalla säädetty eräiden tutkimuksen ja hoidon yhteydessä syntyneiden biologista materiaalia sisältävien näytteiden ja elinmallien säilytysajoista.

Rekisterinpitäjän tulee suunnitella ja toteuttaa potilasasiakirjajärjestelmänsä siten, että sen rakenne ja tietosisältö vastaavat käyttötarkoitusta sekä hoitoon osallistuvien henkilöiden tehtäviä ja vastuita.

4.2. Oikeus tehdä merkintöjä potilasasiakirjoihin

Potilaan hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattihenkilöt ja heidän ohjeidensa mukaan muut hoitoon osallistuvat henkilöt saavat tehdä merkintöjä potilasasiakirjoihin siltä osin kuin he osallistuvat hoitoon. Terveydenhuollon opiskelijat voivat tehdä merkintöjä silloin kun he osallistuvat potilaan hoitoon toimiessaan terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun asetuksen 3 §:n mukaisesti sen 1 momentissa tarkoitetussa toimintayksikössä. Opiskelijan tekemät merkinnät hyväksyy esimies tai ohjaaja taikka hänen valtuuttamansa henkilö. Sairaankuljetukseen osallistuvilla muilla kuin terveydenhuollon ammattihenkilöillä on oikeus tehdä potilasasiakirjamerkintöjä toiminnasta vastaavan terveydenhuollon ammattihenkilön ohjeita noudattaen.

Potilaskertomuksessa tulee näkyä merkinnät tehneen nimi ja asema.

Potilasasiakirjamerkinnät voidaan tehdä myös terveydenhuollon ammattihenkilön sanelun perusteella. Vastuu merkinnöistä on sanelijalla.

4.3. Potilaskertomus ja siihen tehtävät merkinnät

Jatkuvaan muotoon laadittu potilaskertomus on potilasasiakirjojen keskeisin osa. Terveydenhuollon toimintayksikön/itsenäisesti ammattiaan harjoittavan terveydenhuollon ammattihenkilön velvollisuus on pitää jatkuvaa potilaskertomusta jokaisesta potilaastaan.

Potilaskertomuksessa tulee olla seuraavat perustiedot:

• potilaan nimi, syntymäaika, henkilötunnus, kotikunta ja yhteystiedot
• toimintayksikön/itsenäisesti ammattiaan harjoittavan terveydenhuollon ammattihenkilön nimi
• merkinnän tehneen henkilön nimi, asema ja merkinnän ajankohta
• saapuneissa asiakirjoissa saapumisajankohta ja alkuperä.

Tarvittaessa, tilanteesta riippuen, myös seuraavat tiedot merkitään potilasasiakirjoihin:

• potilaan ilmoittaman lähiomaisen/muun yhteyshenkilön nimi, mahdollinen sukulaisuussuhde ja yhteystiedot
• alaikäisen huoltajan tai muun laillisen edustajan nimi ja yhteystiedot
• potilaan äidinkieli/asiointikieli
• potilaan ammatti (pääsääntöisesti tarpeen työikäisten potilaiden kohdalla)
• potilaan työnantajan vakuutusyhtiö
• omalääkäri
• tietojen luovuttamiseen liittyvät potilaan suostumukset.

Potilaskertomukseen tulee tehdä merkintä jokaisesta potilaan avohoito- ja kotihoitokäynnistä sekä hoidon kannalta merkittävästä puhelinyhteydestä ja muusta konsultaatiosta, jokaisesta osastohoitojaksosta, toimenpiteistä, diagnoosin asettamisesta ja hoitoon liittyvästä päätöksenteosta, lähetteistä sekä kaikista lääkemääräyksistä ja sairauslomista sekä muista vastaavista hoitoon liittyvistä asioista. Merkintöjen tekemisessä noudatettavia periaatteita käsitellään tarkemmin jäljempänä.

Käyntejä ja hoitojaksoja koskevista tiedoista tulee käydä ilmi tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot/tutkimustulokset ja ongelmat, taudinmääritys/terveysriski (diagnoosi), johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, sairauden kulku sekä loppulausunto.

Potilaskertomuksen oleellinen osa ovat terveydenhuollon ammattihenkilön tekemät merkinnät havainnoistaan, arvioistaan ja johtopäätöksistään potilaasta ja hänen hoidostaan, sekä seikat, joihin arviot perustuvat. Kertomukseen tulee kirjata riittävästi tietoja, joiden avulla perustellaan taudinmääritys, valitut hoidot tai toimenpiteen tarpeellisuus. Myös vaikutuksiltaan ja riskeiltään erilaisten tutkimus- ja hoitomenetelmien valinnasta tulee tehdä merkinnät, joista ilmenee, millaisin perustein valittuun menetelmään päädyttiin.

Itse potilaskertomuksen tulee olla alkuperäinen. Kertomusta tai sen osia ei saa uudelleen kirjoittaa eikä käyttää esimerkiksi valokopiota korvaamaan alkuperäistä sivua. Automaattista tietojenkäsittelyä käytettäessä tulee asianmukaisten ohjelmistojen ja järjestelmien avulla varmistaa alkuperäisen tiedon säilyminen muuttumattomana.

Potilaskertomukseen liittyvät mm.:

• lähetteet
• konsultaatiovastaukset
• laboratorio-, röntgen- ja muut tutkimusasiakirjat ja –lausunnot
• erilaiset todistukset ja lausunnot, esimerkiksi todistukset ja lausunnot terveystarkastuksista, kuntoutuksesta, eläkkeistä ja muista etuuksista, sairauslomatodistukset, kuolintodistus
• saapuneet hoitopalautteet yms. esimerkiksi muista terveydenhuollon yksiköistä
• lääketieteelliseen kuolemansyyn selvittämiseen liittyvät asiakirjat

4.4. Yleiset periaatteet merkintöjen tekemisessä

Potilasasiakirjoihin saa merkitä vain niiden käyttötarkoituksen kannalta tarpeellisia tietoja. Tarpeellisten tietojen laajuus, tarkkuus ja yksityiskohtaisuus voivat vaihdella tilanteen mukaisesti; esimerkiksi mitä vaikeampi ja kriittisempi potilaan tilanne on tai mitä merkittävämmästä hoitopäätöksestä on kyse, sitä tarkemmin ja yksityiskohtaisemmin tiedot tulee kirjata.

Hoidon kannalta tarpeelliset tiedot tulee kirjata potilasasiakirjoihin siinäkin tapauksessa, että potilas kieltää niiden merkitsemisen. HIV-infektion varhaistoteamisessa voidaan kuitenkin poikkeuksellisesti käyttää koodia näytteen tunnisteena sosiaali- ja terveysministeriön tartuntatautilain mukaisia yleisiä terveystarkastuksia koskevan määräyksen (1993:26) mukaisesti.

Potilasasiakirjamerkintöjä tekevä terveydenhuollon ammattihenkilö on velvollinen huolehtimaan tekemiensä merkintöjen oikeellisuudesta ja virheettömyydestä. Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä; niissä voidaan käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä termejä ja lyhenteitä. Potilasasiakirjaan tulee merkitä tietojen lähde, jos tieto ei ole perustunut ammattihenkilön omiin tutkimushavaintoihin.

Potilaan tai hänen omaisensa tekemään muistutukseen, kanteluun ja potilasvahinkoasiaan liittyviä tietoja saa kirjata potilasasiakirjoihin vain silloin ja siltä osin kuin tiedot ovat tarpeellisia hoidon kannalta. Itse asiakirjat säilytetään erillisinä.

Muita henkilöitä kuin potilasta itseään koskevia tietoja saa merkitä potilasasiakirjoihin vain, jos ne ovat potilaan hoidon kannalta välttämättömiä. Tietojen lähde tulee kirjata.

Henkilötietolain 11 §:ssä mainittuja arkaluonteisia tietoja (rotu, etninen alkuperä, henkilön yhteiskunnallinen, poliittinen tai uskonnollinen vakaumus, ammattiliittoon kuuluminen, rikollinen teko, rangaistus tai muu rikoksen seuraamus, vammaisuus, seksuaalinen suuntautuneisuus tai käyttäytyminen, sosiaalihuollon palveluiden käyttö, sosiaalietuudet) saadaan potilasasiakirjoihin merkitä vain, jos ne ovat potilaan hoidon kannalta välttämättömiä.

Potilasasiakirjamerkinnät tulee tehdä viivytyksettä:

• Avohoitokäynnin merkinnät tulee tehdä välittömästi tai viimeistään neljän vuorokauden kuluttua käynnistä ja laitoshoitojakson loppulausunto (epicrisis) tulee tehdä viimeistään viikon kuluttua potilaan uloskirjoittamisesta. Määräajoista voidaan poiketa vain erityisestä syystä.
• Lähetteet tulee tehdä ja toimittaa jatkohoitopaikkoihin potilaan tilan edellyttämä kiireellisyys huomioon ottaen, kuitenkin siten, että myös kiireettömissä tapauksissa lähete tulee lähettää jatkohoitopaikkaan viikon kuluttua siitä kun sen tekemisen tarve on todettu, jollei määräajasta poikkeamiseen ole erityistä syytä.
• Yhteenveto potilaalle annetusta (avo- tai laitos)hoidosta tulee toimittaa aina potilaan suullisen tai asiayhteydestä selkeästi ilmenevän suostumuksen perusteella myös potilaan lähettäneelle terveydenhuollon toimintayksikölle tai ammattihenkilölle ja terveyskeskuksessa hänen hoidostaan vastaavaksi lääkäriksi mahdollisesti nimetylle (omalääkärille). Suullinen tai asiayhteydestä muuten ilmenevä potilaan suostumus on riittävä myös niissä tapauksissa, joissa hoito ei jatku lähettäneessä toimintayksikössä tai ammattihenkilön luona. On suositeltavaa toimittaa yhteenveto myös potilaalle itselleen.

Yhteenveto tulee toimittaa vastaanottajalle potilaan hoidon edellyttämä kiireellisyys huomioon ottaen, kuitenkin siten, että se lähetetään kiireettömissäkin tapauksissa 10 vuorokauden kuluttua hoidon päättymisestä, jollei määräajasta poikkeamiseen ole erityistä syytä.

4.5. Sairauden kulkua ja hoitoa koskevat merkinnät

Potilasasiakirjoihin tulee tehdä merkinnät, joista ilmenee, kuinka hoito toteutettiin ja ilmenikö hoidon aikana erityistä sekä millaisia hoitoa koskevia päätöksiä tehtiin. Lisäksi on tarvittaessa voitava selvittää hoitoon osallistuneet.

Kaikki lääkemääräykset, annetut lääkärinlausunnot ja muut todistukset tulee kirjata potilaskertomukseen antamispäivämäärän mukaisesti.

Osastohoidossa olevasta potilaasta tehdään potilaskertomukseen merkinnät (decursus) riittävän usein potilaan tilan muutoksista, tutkimuksista ja annetusta hoidosta aikajärjestyksessä. Osastopotilaasta tehdään lisäksi erilliseen hoitojaksokohtaiseen seuranta-asiakirjaan päivittäin merkinnät potilaan tilaan liittyvistä huomioista, hoitotoimista yms.

Lääkärin on tehtävä sairaalahoidossa olevan pitkäaikaispotilaan potilasasiakirjoihin vähintään kahdesti vuodessa seurantayhteenveto siinäkin tapauksessa, ettei potilaan tilassa tapahdu oleellisia muutoksia.

Potilasasiakirjoihin tulee merkitä toimenpiteen indikaatio ja päätösten perusteet. Jokaisen toimenpiteen tulee perustua selkeästi määriteltyyn indikaatioon. Potilaan kannalta merkittävistä vaihtoehtoisista hoitomenetelmistä tulee esittää perusteet, miksi päädyttiin valittuun ratkaisuun.

Toimenpiteestä laaditaan toimenpidekertomus/leikkauskertomus, jossa tulee olla riittävän yksityiskohtainen kuvaus toimenpiteen suorittamisesta ja sen aikana tehdyistä havainnoista. Kertomuksessa tulee esittää perustelut toimenpiteen aikana tehdyille ratkaisuille uusissa tilanteissa.

Potilaaseen pysyvästi asetetut materiaalit (esim. proteesit, implantit, hammaspaikka-aineet) tulee merkitä potilasasiakirjoihin sellaisella tarkkuudella, että ne ovat myöhemmin tunnistettavissa.

Jos psykiatrisessa hoidossa olevalle potilaalle joudutaan antamaan lääkkeitä hänen kieltäytymisestään huolimatta tai jos häneen joudutaan kohdistamaan muutoin mielenterveyslain (1116/1990) perusteella hänen itsemääräämisoikeuttaan rajoittavia toimenpiteitä, tulee niistä tehdä erikseen potilasasiakirjoihin merkinnät, joista käy ilmi toimenpiteen syy, luonne, kesto, arvio vaikutuksesta potilaan hoitoon sekä toimenpiteen määränneen lääkärin ja suorittajien nimet.

Potilaan hoidosta ja seurannasta ensihoidon ja sairaankuljetuksen aikana ja siihen liittyen tehdään tarvittavat merkinnät. Asiakirjat liitetään potilaan vastaanottavan terveydenhuoltoyksikön potilasasiakirjoihin. Jos potilasta ei kuljeteta, asiakirja annetaan potilaalle itselleen. Ensihoidon ja sairaankuljetuksen asiakirjojen jäljennöksien säilytyksestä vastaa palvelujen järjestämisestä vastaava terveyskeskus. Mikäli lääkäri osallistuu ensihoitoon/sairaankuljetukseen mukana ollen tai konsultaation kautta, tulee tämä käydä ilmi potilasasiakirjoista.

Taudinmäärityksen tai hoidon kannalta merkittävistä konsultaatioista ja hoitoneuvotteluista tulee hoitavan lääkärin tehdä potilaskertomusmerkinnät, joista ilmenee konsultaation/neuvottelun ajankohta, ketkä ovat osallistuneet asian käsittelyyn, tehdyt päätökset ja niiden toteuttaminen. Myös konsultoidun lääkärin tulee tehdä edellä mainituissa konsultaatiotilanteissa merkinnät antamastaan konsultaatiovastauksesta tai hänelle tulee jäädä jäljennös antamastaan konsultaatiovastauksesta. Toisessa terveydenhuollon toimintayksikössä toimivan ammattihenkilön konsultointi sellaisessa muodossa, että potilas on tunnistettavissa, edellyttää potilaan suostumusta, jollei kysymys ole tilanteesta, jossa tietoja voidaan potilaslain 13 §:n 3 momentin 3 kohdan nojalla luovuttaa potilaan suostumusta edellyttämättä.

Ammattitaudin tai ammattitautiepäilyn vuoksi tutkimuksissa tai hoidossa olleiden henkilöiden potilasasiakirjoihin tehdään merkintä työperäisyyden selvittämisestä säilytysajan määrittelemiseksi ja sen varmistamiseksi, että potilasasiakirjat ovat tunnistettavissa työperäisen sairastumisriskin selvittämiseksi.

Ainakin seuraavissa potilasasiakirjoissa tulee olla laatijan omakätinen tai sähköinen (varmennettu) allekirjoitus: lähetteet, hoidon loppulausunto (epicrisis), yhteenveto annetusta hoidosta, leikkaus- ja muu toimenpidekertomus, lomake- ja vapaamuotoiset lausunnot ja todistukset.

Hoidon loppulausunto (epicrisis) tulee laatia jokaisesta osasto- tai laitoshoitojaksosta sekä pääsääntöisesti myös sellaisesta polikliinisestä hoitojaksosta, jonka loputtua hoito päättyy tai hoitovastuu siirtyy toiseen terveydenhuollon toimintayksikköön. Loppulausunnossa tulee annettua hoitoa koskevan tiivistelmän ohella esittää selkeät, yksityiskohtaiset ohjeet potilaan seurannan ja jatkohoidon toteuttamiseksi sekä kuvata mahdolliset poikkeavuudet potilaan toimenpiteen jälkeisessä toipumisessa ja tila hänen poistuessaan hoitoyksiköstä.

4.6. Merkinnät riskeistä, hoidon haitallisista vaikutuksista sekä epäillyistä potilas-, laite- ja lääkevahingoista

Potilaskertomukseen tulee merkitä tiedot lääkeaineallergioista, materiaaliallergioista ja yliherkkyyksistä sekä muista hoidossa huomioon otettavista seikoista.

Työterveyshuollossa työntekijään kohdistuvat työstä aiheutuvia terveyden vaaroja koskevat tiedot tulee säilyttää osana häntä koskevia asiakirjoja sen lisäksi, että edellä mainitut työpaikkakohtaiset tiedot ovat talletettuna työnantajakohtaiseen rekisteriin.

Potilaskertomukseen tulee merkitä tiedot todetuista tutkimus- ja hoitotoimenpiteiden haitallisista vaikutuksista ja hoidon tehottomuudesta.

Epäiltäessä potilas-, laite- tai lääkevahinkoa tulee potilaskertomukseen tehdä yksityiskohtaiset merkinnät asiasta. Nämä tulee tehdä välittömästi kun vahinkoepäily on syntynyt. Merkinnöistä tulee ilmetä kuvaus vahingosta, selvitys hoidossa mukana olleista terveydenhuollon ammattihenkilöistä sekä laite- ja lääkevahinkojen osalta tarkka kuvaus, mistä vahingon epäillään johtuneen. Lääkkeiden ja laitteiden tunnistetiedot tulee merkitä yksilöiden.

4.7. Potilaan tiedonsaantia ja hoitoon liittyviä kannanottoja sekä muuta hoitoon osallistumista koskevat merkinnät

Potilasasiakirjoista tulee käydä ilmi, että potilaalle on olosuhteet huomioiden ymmärrettävällä tavalla annettu potilaslain 5 §:ssä tarkoitettu selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista, yleisimmistä riskitekijöistä ja komplikaatiomahdollisuuksista sekä muista hänen hoitoonsa liittyvistä seikoista, joilla on merkitystä päätettäessä hoidosta. Jos näin ei ole menetelty, merkitään peruste potilasasiakirjoihin.

Potilasasiakirjoihin tehdään merkintä siitä, onko potilasta epäillyssä potilasvahinkotapauksessa informoitu siitä, miten asiassa menetellään.

Potilasasiakirjoihin tehdään aina merkintä, jos potilas kieltäytyy tutkimuksesta tai hoidosta. Merkintä vahvistetaan potilaan allekirjoituksella tai muulla luotettavalla tavalla, esimerkiksi varmentamalla kahden muun henkilön nimikirjoituksella.

Jos potilas haluaa vakaasti ilmaista hoitoa koskevan tahtonsa tulevaisuuden varalle, on asiasta tehtävä selkeä ja potilaan itsensä varmentama merkintä potilasasiakirjoihin tai liitettävä niihin erillinen asiaa koskeva asiakirja. Merkinnöistä tulee ilmetä, että potilaalle on annettu riittävä selvitys niistä vaikutuksista, joita potilaan tahdon noudattamisella on. Hoitotahdon muuttamisesta ja peruuttamisesta tehdään merkinnät vastaavalla tavalla kuin virheen korjaamisesta.

Jos potilaalle ei voida viivytyksettä antaa terveydenhuollon ammattihenkilön sairauden luonteen huomioon ottaen tarpeelliseksi katsomaa hoitoa, merkitään potilasasiakirjoihin peruste hoidon lykkääntymiselle, arvioitu hoitoonpääsyaika ja että potilasta on informoitu näistä seikoista. Myös tiedot mahdollisesta ohjaamisesta muuhun hoitopaikkaan merkitään potilasasiakirjoihin.

Jos täysi-ikäinen potilas ei mielenterveydenhäiriön, kehitysvammaisuuden tai muun syyn vuoksi pysty päättämään hoidostaan, on potilaan laillista edustajaa (esim. holhoustoimilaissa tarkoitettu edunvalvoja) tai lähiomaista tai muuta läheistä kuultava ennen tärkeän hoitopäätöksen tekemistä sen selvittämiseksi, millainen hoito parhaiten vastaisi potilaan tahtoa, ja hoidettava potilasta yhteisymmärryksessä hänen/heidän kanssaan (PotL 6 §). Asiasta tehdään merkinnät potilasasiakirjoihin.

Vastaavasti, jos alaikäinen potilas ikänsä ja kehitystasonsa perusteella kykenee päättämään hoidostaan, häntä on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan (PotL 7 §) ja tehtävä tästä merkinnät potilasasiakirjoihin. Silloin kun alaikäinen katsotaan kykeneväksi päättämään itse hoidostaan, hänellä on potilaslain 9 §:n 2 momentin perusteella oikeus kieltää terveydentilaansa ja hoitoansa koskevien tietojen antaminen huoltajalleen tai muulle lailliselle edustajalleen. Potilasasiakirjojen laatimista ja säilyttämistä koskevassa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa edellytetään, että hoidettaessa alaikäistä yhteisymmärryksessä hänen kanssaan, tästä tehtävistä merkinnöistä tulee käydä ilmi myös se, salliiko alaikäinen potilas terveydentilaansa tai asianomaista hoitoa koskevien tietojen antamisen hänen huoltajalleen tai muulle lailliselle edustajalleen vai onko hän kieltänyt tietojen antamisen. Tietojen antamisesta tulisi näin ollen keskustella hoitotilanteessa alaikäisen kanssa ja tehdä tämän perusteella edellä tarkoitetut merkinnät.

5. POTILASASIAKIRJAMERKINTÖJEN KORJAAMINEN

Potilasasiakirjojen virheelliset ja tarpeettomat tiedot on ilman aiheetonta viivytystä potilasrekisterinpitäjän omasta aloitteesta tai potilaan perustellusta vaatimuksesta oikaistava, poistettava tai täydennettävä. Rekisterinpitäjän on henkilötietolain perusteella myös estettävä tällaisten tietojen leviäminen, jos tieto voi vaarantaa rekisteröidyn yksityisyyden suojaa tai hänen oikeuksiaan (HetiL 29 § 1 mom.).

Potilasasiakirjoissa olevat virheelliset ja tarpeettomat tiedot saattavat johtaa vääriin hoitopäätöksiin. Potilaan vaatiessa potilasasiakirjamerkintöjen korjaamista on terveydenhuollon toimintayksikössä arvioitava, ovatko tiedot hoidon kannalta tarpeellisia, ja onko perusteita niiden korjaamiseen tai poistamiseen. Esimerkiksi terveydenhuollon ammattihenkilön perusteltuja hoitoon liittyviä johtopäätöksiä ei tule muuttaa, vaikka potilas itse olisikin niistä eri mieltä.

Terveydenhuollon toimintayksikön terveydenhuollosta vastaavan johtajan tulee antaa ohjeistus potilasasiakirjamerkintöjen korjaamisesta ja siitä vastaavista henkilöistä. Korjauksen tekee lähtökohtaisesti alkuperäisen merkinnän tehnyt henkilö taikka, jos tämä ei tule kysymykseen esimerkiksi sen vuoksi, että hän ei ole enää toimintayksikön palveluksessa, terveydenhuollon toimintayksikön terveydenhuollosta vastaava johtaja tai hänen kirjallisesti valtuuttamansa henkilö. Jos alkuperäisen merkinnän tehnyt henkilö ei hyväksy potilaan vaatimusta merkinnän korjaamisesta, asia tulee saattaa terveydenhuollon toimintayksikön terveydenhuollosta vastaavan johtajan tai hänen valtuuttamansa potilasasiakirjoista vastaavan henkilön ratkaistavaksi.

Potilasasiakirjamerkintöjen korjaukset tehdään siten, että sekä alkuperäinen että korjattu merkintä ovat myöhemmin luettavissa; virheellinen tieto esimerkiksi yliviivataan tai siirretään taustatiedostoon. ATK-pohjaisen järjestelmän on oltava sellainen, että merkintöjen muuttaminen ei ole mahdollista niin, ettei alkuperäinen merkintä olisi myöhemmin todennettavissa. Korjauksen tekijän nimi, virka-asema, korjauksentekopäivä ja peruste korjaukselle tulee merkitä potilasasiakirjoihin. Potilaan hoidon kannalta tarpeeton tieto tulee poistaa potilasasiakirjoista. Potilasasiakirjoihin tehdään merkintä tiedon poistamisesta, sen tekijästä ja poistamisajankohdasta. Tiedon poistamiseen johtaneita asiakirjoja ja poistettuja tietoja on tarpeen säilyttää erillään potilasasiakirjoista henkilökunnan oikeusturvan edellyttämän ajan.

Tieto korjaamisesta on ilmoitettava sille, jolle potilasrekisterinpitäjä on luovuttanut virheellisen tiedon tai jolta hän on sen saanut, ellei ilmoittaminen ole mahdotonta tai vaadi kohtuutonta vaivaa (HetiL 29 § 3 mom.).

Mikäli tietoa ei katsota voitavan korjata, voidaan potilasasiakirjoihin liittää potilaan oma asiaa koskeva selvitys.

Ellei terveydenhuollon toimintayksikön terveydenhuollosta vastaava johtaja tai itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon ammattihenkilö taikka heidän valtuuttamansa potilasasiakirjoista vastaava henkilö hyväksy potilaan vaatimusta tiedon korjaamisesta, hänen on annettava asiasta kirjallinen ratkaisu. Siinä on esitettävä ne syyt, joiden vuoksi vaatimusta ei hyväksytty. Potilas voi halutessaan saattaa asian tietosuojavaltuutetun käsiteltäväksi (HetiL 29 § 2 mom.).

6. POTILASASIAKIRJOJEN TARKASTUSOIKEUS

Potilaalla on oikeus tarkastaa, mitä tietoja hänestä on merkitty potilasasiakirjoihin. Tarkastusoikeudella tarkoitetaan henkilökohtaista potilasasiakirjatietojen tarkastamista. Tarkastusoikeus voidaan henkilötietolain mukaisesti evätä vain, jos tiedon antamisesta saattaisi aiheutua vakavaa vaaraa rekisteröidyn terveydelle tai hoidolle. Joissakin erityistapauksissa saatetaan joutua harkitsemaan oikeuden eväämistä jonkun muun oikeuksien vaarantumisen vuoksi (HetiL 27 §).

Alaikäisen kohdalla tarkastusoikeutta voi käyttää hänen huoltajansa tai muu laillinen edustajansa. Jos hoidostaan päättämään kykenevä alaikäinen kieltää tietojen antamisen huoltajalle tai muulle lailliselle edustajalle, ei tällä myöskään ole tarkastusoikeutta potilasasiakirjoihin (PotL 9 § 2 mom.).

Sen, joka haluaa tietää, mitä häntä koskevia tietoja on talletettu terveydenhuollon toimintayksikön tai itsenäisesti ammattiaan harjoittavan terveydenhuollon ammattihenkilön potilasasiakirjoihin, tulee tehdä tarkastusoikeutensa käyttämisestä pyyntö lääkärille/hammaslääkärille tai muulle häntä hoitaneelle terveydenhuollon ammattihenkilölle, joka huolehtii tietojen hankkimisesta ja antaa tiedon asiakirjoissa olevista merkinnöistä (HetiL 28 § 3 mom.).

Potilasasiakirjojen tarkastamisen tulisi tapahtua ensisijaisesti henkilökohtaisella käynnillä. Potilaalle on ilman aiheetonta viivytystä varattava tilaisuus tutustua potilasasiakirjoihinsa tai pyydettäessä annettava tiedot kirjallisesti. Tietojen antamisesta saa periä korvauksen vain, jos edellisestä tarkastusoikeuden käytöstä on kulunut vähemmän kuin yksi vuosi. Tietojen antajan on syytä tarjota potilaalle asiantuntija-apua tietojen tulkitsemiseksi ja selvittämiseksi hänelle ymmärrettävässä muodossa.

Mahdolliset potilasasiakirjojen sisältämät sivullisia koskevat tiedot peitetään ennen kuin potilaan annetaan käyttää tarkastusoikeuttaan.

Henkilötietolakiin perustuvasta tarkastusoikeuden epäämisestä on annettava kirjallinen ratkaisu, jossa on mainittava myös ne syyt, joiden vuoksi tarkastusoikeus on evätty. Tarkastusoikeuden epäämisen veroisena pidetään sitä, jos rekisterinpitäjä ei ole kolmen kuukauden kuluessa pyynnön esittämisestä antanut kirjallista vastausta. Potilas voi saattaa asian tietosuojavaltuutetun käsiteltäväksi (HetiL 28 § 2 mom.).

Potilasasiakirjoista on oikeus saada tietoja myös viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain 11 ja 12 §:n mukaisesti.

 7. POTILASASIAKIRJOIHIN SISÄLTYVIEN TIETOJEN LUO- VUTTAMINEN

7.1. Potilasasiakirjatietojen luovuttaminen ja sitä koskevat merkinnät

Potilasasiakirjoihin sisältyvät tiedot ovat salassa pidettäviä. Potilaslain mukaan ter-veydenhuollon ammattihenkilö tai muu terveydenhuollon toimintayksikössä työskentelevä taikka sen tehtäviä suorittava henkilö ei saa ilman potilaan kirjallista suostumusta antaa sivulliselle potilasasiakirjoihin sisältyviä tietoja. Jos potilaalla ei ole edellytyksiä arvioida annettavan suostumuksen merkitystä, tietoja saa antaa hänen laillisen edustajansa (esim. holhoustoimilaissa tarkoitettu edunvalvoja tai alaikäisen huoltaja) kirjallisella suostumuksella, jos potilaalla on laillinen edustaja. On huomioitava, että sivullisia ovat myös samassa terveydenhuoltoyksikössä kaikki muut kuin potilaan hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin henkilökohtaisesti osallistuvat. Hoitoon henkilökohtaisesti osallistuvatkin ovat oikeutettuja potilastietoihin vain siinä laajuudessa kuin työtehtävät edellyttävät (PotL 13 § 2 mom.).

Poikkeuksena edelliseen saadaan antaa potilaan tutkimuksen ja hoidon järjestämiseksi tarpeellisia tietoja toiselle terveydenhuollon toimintayksikölle tai terveydenhuollon ammattihenkilölle sekä yhteenveto annetusta hoidosta potilaan hoitoon lähettäneelle terveydenhuollon toimintayksikölle tai terveydenhuollon ammattihenkilölle ja potilaan hoidosta vastaavaksi lääkäriksi mahdollisesti nimetylle lääkärille (omalääkärille) potilaan suullisen suostumuksen tai asiayhteydestä muuten ilmenevän suostumuksen mukaisesti (PotL 13 § 3 mom. 2 k.).

Asiayhteydestä ilmenevällä suostumuksella tarkoitetaan muuta kuin kirjallisesti tai suullisesti annettua suostumusta, jonka potilas on antanut vapaaehtoisesti tietoisena tietojen luovuttamisesta, luovutuksensaajasta, luovutettavista tiedoista sekä luovutettavien tietojen käyttötarkoituksesta ja luovuttamisen merkityksestä (PotL 13 § 5 mom.). Esim. päännyökkäys voidaan em. edellytyksin katsoa asiayhteydestä ilmeneväksi suostumukseksi. Sen sijaan pelkkää hoitoon hakeutumista ei voida pitää asiayhteydestä ilmenevänä suostumuksena hoidon yhteydessä syntyneiden tietojen luovuttamiseen.

Samoin voidaan antaa potilaan tutkimuksen ja hoidon järjestämiseksi tai toteuttamiseksi välttämättömiä tietoja toiselle suomalaiselle tai ulkomaiselle terveydenhuollon toimintayksikölle tai ammattihenkilölle, jos potilas tajuttomuuden tai muun siihen verrattavan syyn vuoksi on estynyt antamasta suostumustaan taikka jos hänellä mielenterveydenhäiriön, kehitysvammaisuuden tai muun vastaavan syyn (esim. dementian) vuoksi ei ole edellytyksiä arvioida suostumuksen merkitystä eikä hänellä ole laillista edustajaa (PotL 13 § 3 mom. 3 k.). Tietojen luovuttamisen tulee olla potilaan edun mukaista.

Tajuttomuuden tai muun siihen verrattavan syyn vuoksi hoidettavana olevan potilaan lähiomaiselle tai muulle hänen läheiselleen on annettava tieto potilaan henkilöstä ja hänen terveydentilastaan, jollei ole syytä olettaa, että potilas kieltäisi näin menettelemästä (PotL 13 § 3 mom. 4 k.).

Hoidostaan päättämään kykenevä alaikäinen voi kieltää terveydentilaansa ja hoitoaan koskevien tietojen luovuttamisen huoltajalleen tai muulle lailliselle edustajalleen (PotL 9 § 2 mom.).

Sairaanhoitopiirin tuottaessa alueensa terveyskeskuksille, sairaanhoitopiirin muille toimintayksiköille tai erityishuoltopiirin yksiköille laboratorio-, röntgen-, lääkinnällisen kuntoutuksen tai muita vastaavia erityispalveluja, on palveluja tilaavalla toimintayksiköllä ja palveluja tuottavalla toimintayksiköllä oikeus salassapitosäännösten estämättä luovuttaa toisilleen ko. palveluja koskevia tarpeellisia tietoja (EshL 10 b §).

Salassapitosäännösten estämättä on velvollisuus potilasasiakirjojen ja niihin sisältyvien tietojen antamiseen tilanteissa, joissa tiedon antamisesta tai oikeudesta tiedon saamiseen on laissa erikseen nimenomaisesti säädetty. Tietojen luovuttamista koskevia säännöksiä on mm. useissa vakuutusta ja eläkkeitä koskevissa laeissa, terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa, sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa (812/2000), terveydenhuollon valtakunnallista henkilörekistereistä annetussa laissa (556/1989) jne. Tällöin myöskään potilas itse ei voi kieltää tietojen luovuttamista. Tietojen luovutusta pyytävän on selvitettävä perusteet ja oikeutensa tietojen saamiseen, sekä yksilöitävä ne potilasasiakirjat, joita luovutuspyyntö koskee.

Tietojen luovuttaja vastaa luovutuksen laillisuudesta ja riittävästä tietosuojasta.

Tietojen luovutusta pyydetään pääsääntöisesti kirjallisesti. Pyyntö osoitetaan rekisterinpitäjälle tai tämän valtuuttamalle. Terveydenhuollon toimintayksikön terveydenhuollosta vastaavan johtajan tulee antaa tarkempi ohjeistus potilasasiakirjojen luovuttamisesta ja siitä vastaavista henkilöistä.

Potilasasiakirjatiedot luovutetaan pääsääntöisesti kopioina tai lausuntoina. Alkuperäisiä potilasasiakirjoja voidaan antaa tilapäiseen käyttöön tiedon saantiin oikeutetulle viranomaiselle pyynnöstä (esim. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus ja lääninhallitukset).

Potilasasiakirjoihin tehdään merkintä potilaslain 13 §:n 2 ja 3 momentin perusteella tapahtuneesta tietojen luovuttamisesta (mitä tietoja, milloin, kenelle, kuka luovutti) ja luovutuksen peruste (laki, potilaan kirjallinen tai suullinen suostumus tai asiayhteydestä ilmenevä suostumus). Merkintä tehdään myös siitä, jos potilas on kieltänyt tietojensa luovuttamisen tai jos alaikäinen potilas, joka kykenee päättämään hoidostaan, on kieltänyt tietojen antamisen.

Potilasasiakirjoihin sisältyvien tietojen luovuttamisesta tieteellistä tutkimusta ja tilastointia varten säädetään viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetussa laissa, terveydenhuollon valtakunnallisista henkilörekistereistä annetussa laissa ja henkilötietolaissa.

Telefaxia tulisi käyttää potilasasiakirjatietojen luovuttamisessa vain poikkeuksellisesti silloin kun asian kiireellisyys sitä edellyttää. Näissä tapauksissa on huolella varmistuttava tietosuojan säilymisestä. Sähköpostin yleiset tietosuojaominaisuudet eivät ole riittävät potilasasiakirjojen luovuttamiselle. Tietojen luovuttaminen sähköpostilla tai muutoin elektronisesti edellyttää niiden salaamista riittävällä tavalla.

7.2. Kuolleen henkilön potilasasiakirjatietojen luovuttaminen

Kuolleen henkilön elinaikana annettua hoitoa koskevat potilastiedot ovat pääsääntöisesti samalla tavoin salassa pidettäviä kuin elävän henkilön.

Kuolleen henkilön elinaikaista hoitoa koskeviin potilasasiakirjoihin sisältyviä tietoja saadaan antaa perustellusta kirjallisesta hakemuksesta sille, joka tarvitsee tietoja tärkeiden etujensa tai etujensa selvittämistä tai toteuttamista varten siltä osin kuin kuin tiedot ovat välttämättömiä etujen tai oikeuksien selvittämiseksi tai toteuttamiseksi (PotL 13 § 3 mom. 5 k.). Tietojen luovuttaminen voi tulla kyseeseen esimerkiksi, jos lähiomainen haluaa selvityttää, liittyykö vainajan kuolemaa edeltäneeseen hoitoon hoitovirhettä, tai jos tietoja tarvitaan vainajan eläessään tekemän testamentin tai muun oikeustoimen pätevyyden selvittämiseksi. Luovutus voi tulla kysymykseen myös esimerkiksi vainajan eläessään sairastaman perinnöllisen sairauden tai muun vastaavan ominaisuuden ilmenemismahdollisuuden selvittämistä varten. Vainajan elinaikaisia potilastietoja voidaan em. tapauksissa luovuttaa vain siinä määrin kuin se on kyseisen käyttötarkoituksen kannalta välttämätöntä. Vainajan omaisella tai em. oikeuksiaan tai etujaan selvittävällä henkilöllä ei ole siten oikeutta saada nähtäväkseen rajoituksetta vainajan koko potilaskertomusta.

Kuolemansyyn selvittämiseen liittyvien asiakirjatietojen luovuttamisesta säädetään kuolemansyyn selvittämisestä annetussa laissa (459/1973). Sen mukaan mm. vainajan lähiomaisilla ja muilla läheisillä (esim. avopuolisolla tai henkilöllä, jonka vainaja on eläessään nimennyt läheisekseen) on oikeus saada tieto kuolemansyyn selvittämistä koskevista asiakirjoista (esim. kuolintodistus, ruumiinavauspöytäkirja ja ruumiinavauslausunto). Lääketieteellisessä kuolemansyyn selvityksessä syntyvien tietojen antamisesta vastaa yleensä potilasta hoitanut lääkäri. Tietojen antamisessa noudatetaan terveydenhuollon toimintayksikön terveydenhuollosta vastaavan johtajan ohjeistusta potilasasiakirjojen luovuttamisesta ja siitä vastaavista henkilöistä.

Kuolleen henkilön potilasasiakirjatietojen luovuttamisesta tehdään merkintä potilas-asiakirjoihin vastaavalla tavalla kuin elävän henkilön potilasasiakirjatietojen luovutuksesta.

Oikeuslääketieteellisestä kuolemansyyn selvittämisestä vastaa poliisi, eivätkä siinä syntyneet asiakirjat ole potilasasiakirjoja. Niiden sisältämien tietojen luovuttamisesta päättää yleensä kuolemansyyn selvityksestä vastaava poliisi. Lääninhallitus tai yliopiston oikeuslääketieteen laitos, joka vastaa oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten suorittamisesta voi, mikäli menettelytavoista on erikseen yksityiskohtaisesti sovittu poliisiviranomaisten kanssa, antaa oikeuslääketieteellisiin kuolemansyyn selvityksiin liittyviä tietoja vainajan lähiomaisille ja muille läheisille sekä vainajaa hoitaneille terveydenhuollon ammattihenkilöille.

8. POTILASASIAKIRJOJEN SÄILYTTÄMINEN

8.1. Julkisen terveydenhuollon potilasasiakirjojen säilyttäminen

Potilasasiakirjat tulee säilyttää huolellisesti niille säädetyn tai määrätyn säilytysajan. Potilasrekisterinpitäjä (terveydenhuollon toimintayksikkö) vastaa potilasasiakirjojen säilyttämisestä.

Julkisen terveydenhuollon potilasasiakirjojen säilyttämisessä noudatetaan arkistolakia (831/1994) ja lisäksi Arkistolaitoksen (aikaisemmin Valtionarkisto) päätöksiä niiltä osin kun ne koskevat pysyvästi säilytettäviä asiakirjoja. Määräaikaisesti säilytettävien potilasasiakirjojen osalta noudatetaan sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa 99/2001 annettuja säännöksiä.

Potilasasiakirjojen säilyttämisestä vastaa pääsääntöisesti se terveydenhuollon toimintayksikkö, jossa asiakirjat ovat syntyneet. Jos potilas esimerkiksi muuttaa siten, että hoitovastuu siirtyy toiselle terveydenhuollon toimintayksikölle ja asiakirjoja tarvitaan potilaan hoidossa, asiakirjoista voidaan potilaan suostumuksella toimittaa jäljennöksiä tai, jos jäljennösten ottaminen ei ole mahdollista tai tarkoituksenmukaista, antaa niitä lainaksi tälle toimintayksikölle. Jos asiakirja kuitenkin on luonteeltaan sellainen, että potilaan terveyden- tai sairaanhoidolle on haittaa merkintöjen tekemisestä kussakin terveydenhuollon toimintayksikössä erikseen, potilasasiakirja voidaan potilaan tai hänen laillisen edustajansa suostumuksella siirtää alkuperäisenä toiseen terveydenhuollon toimintayksikköön. Edellä mainittuja asiakirjoja ovat esim. neuvola- ja kouluterveydenhuollossa sekä hammashuollossa syntyvät lasten ja nuorten kasvuun ja kehitykseen liittyvät asiakirjat. Lähettävän terveydenhuollon toimintayksikön tiedostoihin tulee tällöin merkitä, mihin alkuperäiset asiakirjat on siirretty.

8.2. Yksityisen terveydenhuollon ja itsenäisten ammatinharjoittajien potilasasiakirjojen säilyttäminen

Yksityiset terveydenhuollon palveluja tuottavat toimintayksiköt ja itsenäisesti ammattiaan harjoittavat terveydenhuollon ammattihenkilöt vastaavat rekisterinpitäjinä siitä, että potilasasiakirjat säilytetään huolella niille säädetyn säilytysajan. Myös yksityisessä terveydenhuollossa on noudatettava määräaikaisesti säilytettävien potilasasiakirjojen säilytysajoista sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella annettuja säännöksiä.

Itsenäisesti ammattiaan harjoittavat terveydenhuollon ammattihenkilöt, esimerkiksi lääkärit, jotka toimivat lääkäriasemalta vuokraamissaan tiloissa, voivat kirjallisen sopimuksen perusteella antaa potilasasiakirjojen säilyttämisen ja arkistoinnin lääkäriaseman toiminnan järjestämisestä vastaavan hoidettavaksi. Tällainen sopimus ei muuta rekisterinpitäjää eikä vähennä itsenäisen ammatinharjoittajan vastuuta asiakirjojen käsittelystä. Tämä merkitsee myös sitä, että potilasasiakirjoja ei voi antaa ilman potilaan suostumusta esimerkiksi lääkäriasemalla työskentelevän toisen terveydenhuollon ammatinharjoittajan käyttöön. Jos itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon ammattihenkilö antaa yllä mainitun kaltaisella sopimuksella potilasasiakirjansa säilyttämisen ja arkistoinnin esim. lääkäriaseman hoidettavaksi, on hänen informoitava siitä potilaitaan (HetiL 24 §).

Potilasasiakirjojen käsittelystä ja säilytyksestä julkisen ja yksityisen terveydenhuollon rekisterinpitäjän toiminnan loppumisen jälkeen säädetään erikseen.

9. POTILASASIAKIRJOJEN JA MUUN HOITOON LIITTYVÄN MATERIAALIN SÄILYTTÄMISAJAT

Potilasasiakirjojen ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisajat on vahvistettu sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 99/2001 liitteessä. Taulukossa käsitellään ensin potilaskertomusta ja sen jälkeen siihen liittyviä asiakirjoja/tietoja sekä muita potilasasiakirjoja. Tämä jälkeen käsitellään erikseen eräitä säilytysajaltaan muista poikkeavia asiakirjoja tai asiakirjaryhmiä. Taulukkoon sisältyvät säilytysajat myös potilaan tutkimuksessa ja hoidossa syntyville biologista materiaalia sisältäville näytteille ja hampaiden kipsimalleille, joita ei voida pitää potilasasiakirjoina, mutta joiden säilyttämisestä on katsottu tarpeelliseksi säätää. Kuolemansyyn selvittämisen osalta noudatettaviksi vahvistetut säilytysaikavelvoitteet koskevat lääketieteelliseen kuolemansyyn selvittämiseen liittyviä asiakirjoja ja näytteitä, eivät sen sijaan oikeuslääketieteelliseen kuolemansyyn selvittämiseen liittyviä asiakirjoja ja näytteitä.

Potilaskertomuksen tiedoissa erotetaan jatkuvakäyttöiset tiedot/asiakirjat ja hoitojaksokohtaiset tiedot/asiakirjat. Jatkuvakäyttöisissä tiedoissa/asiakirjoissa puolestaan erotetaan yhdistelmätason tiedot, tiivistelmätason tiedot ja muut jatkuvakäyttöiset tiedot/asiakirjat.

Yhdistelmä sisältää ydinosat potilaan terveys- ja sairaushistoriasta. Siihen kirjataan merkittävät seurantaa vaativat terveyden- ja sairaanhoidon ongelmat, sairaudet ja niihin liittyvät merkittävät taudinkuvan muutokset ja hoitotapahtumat, riskitiedot ja sosiaaliset tiedot.

Tiivistelmä on keskeinen yhteenveto niistä potilaan hoitoprosessia koskevista tiedoista, jotka kuvaavat neuvonnan, hoidon tai kuntoutuksen sisältöä tai kulkua ja jotka ovat ohjanneet hoitopäätöksiä tai palvelevat jatkohoitoa. Tiivistelmään kirjataan kaikki avohoito- ja vuodeosastohoitojaksot sekä organisaation sisäiset konsultaatiopyynnöt ja vastaukset. Avohoitojaksolla tarkoitetaan myös yksittäistä käyntiä. Tiivistelmä toimii siten myös itsenäisten hoitotapahtumien tapahtumatiedostona.

Potilaskertomuksen niin sanottu perustaso sisältää muun muassa perustietoa ja havaintoja potilaasta, hoito- ja tutkimussuunnitelmia, tutkimustuloksia ja eri ammattiryhmien lausuntoja, päivittäistä seurantatietoa ja pohdiskelevaa yksityiskohtaista tietoa. Perustason jatkuvakäyttöisistä tiedoista/asiakirjoista käytetään taulukossa nimitystä muut jatkuvakäyttöiset tiedot/asiakirjat. Niihin kuuluvat lääketieteellisten tai terveyden- ja sairaanhoidollisten palvelujen yhteydessä tehdyt toimenpiteet, lausunnot, yhteenvedot hoidoista jne. Muu tieto on useimmiten sidoksissa tiettyyn hoitojaksoon (tai hoito-ohjelmaan). Jos sellaisista hoitojaksokohtaisista (tai hoito-ohjelmakohtaisista) tiedoista, joilla on pitkäaikaista merkitystä oireen ja diagnoosin sekä hoidon kannalta, tehdään tiivistelmä, hoitojakso- ja hoito-ohjelmakohtaiset tiedot/asiakirjat voidaan hävittää suhteellisen lyhyen ajan kuluttua. Jos tiivistelmää ei tehdä, tiedot/asiakirjat tulee säilyttää kuten tiivistelmätason tietoja/asiakirjoja.

Taulukossa esitetyn edellä mainitun ryhmittelyn tarkoituksena on edistää sitä, että hoidon ja palvelun yhteydessä syntyvä tieto koottaisiin tiivistettynä potilaskertomukseen. Mitä enemmän tieto kyetään kokoamaan tiivistelmämuotoon, sitä selkeämpi potilaskertomuksesta muodostuu.

Taulukossa on ilmaistu ajat, joita tietoja/asiakirjoja tulee vähintään säilyttää. Tietoja/asiakirjoja voidaan potilaslain 12 §:n 2 momentin perusteella säilyttää tämän jälkeen ainoastaan, jos se on välttämätöntä potilaan hoidon järjestämisen tai toteuttamisen kannalta. Potilasasiakirjoja pitävän terveydenhuollon toimintayksikön tai itsenäisesti ammattiaan harjoittavan terveydenhuollon ammattihenkilön (rekisterinpitäjä) tulee tällöin arvioida säilyttämisen tarvetta vähintään viiden vuoden välein, jollei laista tai henkilötietolain 43 §:n 2 momentissa tarkoitetusta tietosuojalautakunnan luvasta muuta johdu. Rekisterinpitäjä on henkilötietolain ja potilaslain 12 §:n perusteella velvollinen huolehtimaan siitä, että tiedot, jotka enää eivät ole rekisterin käyttötarkoituksen kannalta tarpeellisia, hävitetään. Arkistolain 13 §:ssä puolestaan todetaan, että asiakirjat, joita ei ole määrätty säilytettäviksi pysyvästi, tulee hävittää niille määrätyn säilytysajan jälkeen siten, että tietosuoja on varmistettu. Kun taulukossa ilmoitettu säilytysaika on kulunut tai - jos tietoja/asiakirjoja on säilytetty tämän jälkeen sillä perusteella, että potilaan hoidon järjestämisen tai toteuttamisen on katsottu sitä edellyttävän - tämä vaatimus ei enää täyty, terveydenhuollon toimintayksiköiden ja itsenäisesti ammattiaan harjoittavien terveydenhuollon ammattihenkilöiden tulee siksi huolehtia siitä, että tiedot/asiakirjat hävitetään niin pian kuin mahdollista tietosuoja varmistaen.

Asiakirjojen säilyttämisestä pysyvästi määrää arkistolain 8 §:n 3 momentin perusteella Arkistolaitos. Arkistolaitoksen 22.12.2000 tekemän päätöksen perusteella pysyvästi säilytettävät tiedot/asiakirjat on sijoitettu näkyviin taulukkoon. Jos rekisterinpitäjä haluaa lisäksi säilyttää joitakin taulukossa määräajan säilytettäväksi määrättyjä asiakirjoja pysyvästi, tähän tulee hakea lupa Arkistolaitokselta.

Arkistolain 11 §:n mukaan pysyvään säilytykseen määrätyt asiakirjat on laadittava ja tiedot tallennettava pitkäaikaista säilytystä kestäviä materiaaleja ja säilyvyyden turvaavia menetelmiä käyttäen siten kuin Arkistolaitos erikseen määrää. Lain 12 §:ssä velvoitetaan säilyttämään asiakirjoja siten, että ne ovat turvassa tuhoutumiselta, vahingoittumiselta ja asiattomalta käytöltä. Pysyvästi säilytettäviä asiakirjoja on säilytettävä sellaisissa arkistotiloissa kuin Arkistolaitos erikseen määrää. Arkistolaitos julkaisee vuosittain päätöksen arkistokelpoisista materiaaleista ja menetelmistä. Se on myös antanut mm. määräykset pysyvästi säilytettävien alkuperäisasiakirjojen ja atk-aineistojen korvaamisesta mikrofilmillä (Määräys 2/06/96) sekä papereiden ja kirjoitustarvikkeiden käyttämisestä pysyvästi säilytettävien asiakirjojen valmistuksessa (Määräys 1/62/97). Lisäksi se on antanut ohjeita ja suosituksia mm. arkistotiloista (Yleinen ohje n:o 4, 3.2.1984), arkistotoimen vaatimuksista automaattisessa tietojenkäsittelyssä (Yleinen ohje n:o 14, 26.3.1987) ja atk-aineistojen säilytysarvon määrittelystä (Ohje 3/31/92, 19.8.1992).

Taulukossa ilmaistuja säilytysaikoja sovelletaan asiakirjoihin, jotka on laadittu tai jotka ovat saapuneet 1.5.1999 tai sen jälkeen. Tapauksissa, joissa asiakirjan säilytysaika lasketaan potilaan kuolemasta, taulukossa ilmaistuja säilytysaikoja sovelletaan kuitenkin sellaisia henkilöitä koskeviin asiakirjoihin, jotka ovat kuolleet 1.5.1999 tai sen jälkeen. Aikaisemmin laadittuihin/saapuneisiin asiakirjoihin sovelletaan kunnallisen ja yksityisen sekä vankeinhoitolaitoksen terveydenhuollon asiakirjojen osalta vastaavia säilytysaikoja kuin mitä Valtionarkisto on määrännyt 14.4.1989 antamassaan päätöksessä (Valtionarkiston päätös kunnallisten asiakirjojen hävittämisestä; Osa 2. Terveydenhuollon asiakirjat). Sen lisäksi sovelletaan, mitä Valtionarkisto tai Arkistolaitos on erikseen määrännyt asiakirjojen pysyvästä säilyttämisestä.

10. KESKEISET KÄSITTEET

Käytetyt lyhenteet: Laki potilaan asemasta ja oikeuksista, potilaslaki (PotL), Henkilötietolaki (HetiL), Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (AmhL), Erikoissairaanhoitolaki (EshL)

Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä, laadittuja tai saapuneita asiakirjoja taikka teknisiä tallenteita, jotka sisältävät hänen terveydentilaansa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja (PotL 2 § 5 k).

Looginen henkilörekisteri: "Looginen rekisterikäsite merkitsee, että samaan henkilörekisteriin luetaan kuuluviksi kaikki ne tiedot, joita käytetään samaan käyttötarkoitukseen riippumatta siitä, miten ja mihin ne on talletettu. Looginen rekisterikäsite merkitsee myös sitä, että tietojenkäsittelyssä syntyviä lyhytaikaisia tiedostoja ja tallenteiden eri sukupolvia ei pidetä eri henkilörekistereinä silloin, kun ne ovat rekisterinpitäjän hallussa ja niitä käytetään määriteltyihin henkilötietojen käsittelyn tarkoituksiin" (Hallituksen esitys henkilötietolaiksi 96/1998). Terveydenhuollon toimintayksikön taikka itsenäisesti ammattiaan harjoittavan terveydenhuollon ammattihenkilön (ks. rekisterinpitäjä) hallussa olevat potilasasiakirjat muodostavat loogisen henkilörekisterin. Saman potilaan loogiseen potilasrekisteriin eli potilasasiakirjoihin kuuluvat esim. potilaskertomus, ajanvarauspäiväkirjat, laboratorioon saapuneet lähetteet jne.

Potilasasiakirjojen/potilasrekisterin rekisterinpitäjä on itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon ammattihenkilö taikka potilaslain 2 §:n 4 kohdassa tarkoitettu terveydenhuollon toimintayksikkö, jonka toimintaa varten potilasasiakirjoja pidetään, ja jolla on oikeus määrätä niiden käytöstä.

Potilaskertomus on potilasasiakirjojen keskeisin asiakirja. Käsite kattaa aikaisemmat terveys- ja sairauskertomukset. Jokaisesta potilaasta tulee laatia jatkuva, aikajärjestyksessä etenevä potilaskertomus, johon tehdään merkinnät jokaisesta potilaan avohoito- ja kotihoitokäynnistä, osastohoitojaksosta jne. Jatkuva potilaskertomus voi koostua myös erilaisille lomakkeille tai tiedostoihin tehdyistä, erilaisten ammattiryhmien tekemistä merkinnöistä. Potilaskertomuksen sisäinen rakenne voi siis olla samaan tapaan järjestetty kuin aikaisemmin sairauskertomuksissa. Potilaskertomukseen liitetään myös muut hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa syntyneet asiakirjat taikka tiedostot, kuten lähetteet, laboratorio- ja röntgenlausunnot jne.

Terveyden- ja sairaanhoito on potilaan terveydentilan määrittämiseksi taikka hänen terveytensä palauttamiseksi tai ylläpitämiseksi tehtäviä toimenpiteitä, joita suorittavat terveydenhuollon ammattihenkilöt tai joita suoritetaan terveydenhuollon toimintayksikössä (PotL 2 § 2 k).

Potilas on terveyden- ja sairaanhoitopalveluita käyttävä tai muuten niiden kohteena oleva henkilö (PotL 2 § 1 k).

Terveydenhuollon toimintayksiköllä tarkoitetaan kansanterveyslaissa (66/1972) tarkoitettua terveyskeskusta, erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989) tarkoitettua sairaalaa ja siitä erillään olevaa sairaanhoidon toimintayksikköä sekä sairaanhoitopiirin kuntayhtymän päättämää muuta hoitovastuussa olevaa kokonaisuutta, yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (152/1990) tarkoitettua terveydenhuollon palveluita tuottavaa yksikköä, työterveyslaitosta siltä osin kuin se tuottaa työterveyslaitoksen toiminnasta ja rahoituksesta annetussa laissa (159/1978) tarkoitettuja terveyden- ja sairaanhoidon palveluita, valtion mielisairaaloista annetussa laissa (1292/1987) tarkoitettuja valtion mielisairaaloita, terveydenhuollon järjestämisessä puolustusvoimissa annetussa laissa (322/1987) tarkoitettuja sairaanhoitolaitoksia ja vankeinhoitolaitoksesta annetussa asetuksessa (134/1986) tarkoitettua vankimielisairaalaa ja psykiatrista osastoa sekä muita laitossairaaloita, sairasosastoja ja vankiloiden poliklinikoita (PotL 2 § 4 k).

Terveydenhuollon ammattihenkilö on terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 2 §:ssä tarkoitettu henkilö. Terveydenhuollon ammattihenkilöitä ovat laillistetut, luvan saaneet ja nimikesuojatut ammattihenkilöt.

Sivullinen on muu kuin potilaan hoitoon tai siihen liittyvien tehtävien hoitoon asianomaisessa terveydenhuollon toimintayksikössä tai sen toimeksiannosta osallistuva henkilö.

Potilaan tiedonsaantioikeuteen kuuluu, että potilaalle on annettava selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksesta sekä muista hänen hoitoonsa liittyvistä seikoista, joilla on merkitystä päätettäessä hänen hoitamisestaan (PotL 5 §). Potilasta on myös informoitava hänen henkilötietojensa käsittelystä (HetiL 24 §).

Terveydenhuollon ammattihenkilön käyttöoikeudella potilasasiakirjoihin tarkoitetaan ammattihenkilön oikeutta käsitellä asiakirjoja rekisterinpitäjän toiminnassa. Käyttöoikeudet määrittelee yksityiskohtaisesti rekisterinpitäjä ottaen huomioon ammattihenkilöiden työtehtävät ja vastuut potilaan hoidossa.

Potilasasiakirjojen käsittelyllä tarkoitetaan mm. asiakirjojen laatimista, käyttöä, säilyttämistä ja tietojen luovuttamista sekä muita niiden sisältämiin tietoihin kohdistuvia toimenpiteitä.