Oppaita 2002:3

10.09.2002

IV PÄIHDEPALVELUJEN JÄRJESTÄMINEN

4.1 Palvelujen järjestäminen ja päihteiden kulutus
4.2 Päihdepalvelujen resurssointi
4.3 Päihdehoidon ja -kuntoutuksen toteuttaminen
4.4 Päihdekuntoutus on tuloksellista ja vaikuttavaa

4.1 Palvelujen järjestäminen ja päihteiden kulutus

4.1.1 kunnalliset palvelupolitiikat
4.1.2 kulutuksen muutokset ja palvelujen tarve
4.1.3 seudullinen yhteistyö –malli
4.1.4 esimerkkejä seudullisista malleista ja niiden toiminnasta

Päihdepalveluita tulee olla kuntalaisille tarjolla riittävästi. Sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköillä on oltava selkeä työnjaon organisointi päihdeasioissa. Kuntalaisilla on oltava myös tietoa, mistä päihdepalveluja on saatavilla. Kunta voi järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon alaan kuuluvat tehtävät:

1. tuottamalla ne itse,
2. yhteistyössä muun kunnan tai muiden kuntien kanssa sopimuksen pohjalta,
3. olemalla jäsenenä toimintaa hoitavassa kuntayhtymässä tai
4. hankkimalla palveluja toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta tai yksityiseltä palvelujen tuottajalta.⁴⁸

48 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta (733/1992)

Kuntien on edullista pyrkiä seudulliseen yhteistyöhön palveluiden järjestämisessä. Lähtökohtana on, että jokaisessa kunnassa on vähintään perusterveyden- ja sosiaalihuollon palvelut päihdeongelmaisten käytettävissä. Ensikontakti päihdeasiakkaaseen syntyy useimmiten juuri peruspalveluissa. Näissä palveluissa tulisikin olla riittävä ammattitaito päihdeongelmaisten hoidontarpeen arvioinnille ja hoitoonohjaukselle. Erityispalveluiden järjestämisessä edellä mainittua seudullista yhteistyötä laajempikin järjestämispohja on usein suositeltavaa.

4.1.1 Kunnalliset palvelupolitiikat

Kunnalliset päihdepalvelupolitiikat vaihtelevat hyvin paljon. Seuraavassa kuviossa on esitetty vuoden 1995 päihdetapauslaskennan lukujen valossa kuntaryhmittäistä toteutuneiden palvelujen kirjoa.⁴⁹ Ryhmät on muodostettu kuntien toteutuneen palvelukysynnän mukaan.

49 Kaukonen 2000

 Kuvio 1. Kunnallisten palvelupolitiikkojen eroja 1995, n = 94 kuntaa

Ryhmä 1: Sosiaali- ja terveydenhuollon yleisiä palveluja painottanut kuntaryhmä (20 kuntaa)
Ryhmä 2: Päihdehuollon erityispalveluja painottanut kuntaryhmä (15 kuntaa)
Ryhmä 3: Päihdeasiakkaiden asuttamista ja päivätoimintoja painottanut kuntaryhmä (21 kuntaa)
Ryhmä 4: Psykiatrisia palveluja painottanut kuntaryhmä (11 kuntaa)
Ryhmä 5: Ei erityispainotusta (27 kuntaa)

Ryhmittely perustuu vain yhden vuorokauden poikkileikkausaineistoon. Samansuuntaisia tuloksia on kuitenkin saatu myös koko vuoden palvelutiedot kattavien aineistojen analyysista. Aineiston kuntien yhteenlaskettu väkiluku oli 3,5 miljoonaa. Analyysistä vähäisten tapausten vuoksi pudotetut kunnat (365 kuntaa) edustivat pieniä kuntia, jotka sijoittuisivat ensimmäiseen eli yleisiä palveluja painottavaan ryhmään. Yhdenkään kunnan palvelujärjestelmä ei toimisi ilman sosiaali- ja terveydenhuollon yleisiä palveluja. Palvelurakenteen tuleekin seurailla paikallisia tarpeita, toisaalta vaarana saattaa olla etteivät kaikki asiakkaat saa tarvitsemiaan palveluja.

Sekä valtakunnallisesti että kunnittain tarkastellen palveluilla on kuitenkin myös keskinäistä korvaavuutta: mitä enemmän käytetään päihdehuollon erityispalveluja, sitä vähemmän päihde-ehtoista työkuormaa ohjautuu sosiaali- ja terveydenhuollon yleisiin palveluihin. Psykiatristen palvelujen keskimääräistä runsaampi käyttö puolestaan vähentää myös päihdehuollon kuntoutuspalvelujen käyttöä, samoin päiväkeskusten ja asumispalvelujen keskimääräistä suurempi käyttö. Vuoden 1999 päihdetapauslaskennan tulosten mukaan päihdepalveluja on käytetty suhteessa väkilukuun ja alkoholin kokonaiskulutukseen lähes vakioisesti (keskimäärin noin 3 asiointia tai hoitovuorokautta vuorokaudessa / kulutettu alkoholilitra / 10 000 asukasta).

Koska ei ole olemassa selkeää näyttöä erilaisten palvelukombinaatioiden keskinäisestä paremmuudesta, on vaikea sanoa, mikä olisi oikea tai paras tapa tuottaa palveluja. Palvelujen tarjonta ja saatavuus vaihtelevat joka tapauksessa kunnittain ja maan eri osissa hyvin paljon. Yhtenäiseen palvelurakenteeseen ei ilmeisesti voida päästä myöskään kuntatasolla, koska alle 20 000 asukkaan väestöpohjalla ei juuri ole edes mahdollista järjestää erityispalveluja paikallisesti. Erityispalvelujen saatavuus on monin paikoin kuntarajat ylittävä kysymys.

4.1.2 Kulutuksen muutokset ja palvelujen tarve

Kunnallisella palvelupolitiikalla on suuri merkitys sekä asiakkaille että palvelujärjestelmän hallittavuudelle ja kokonaiskustannuksille, koska palveluille päihteiden käytöstä aiheutuva kokonaiskuorma riippuu pääosin päihteiden kulutuksen tasosta, toistaiseksi edelleen juuri alkoholin kokonaiskulutuksesta. Kulutus on vähäisintä Länsi-Suomessa ja suurinta pääkaupunkiseudulla. Alueelliset kulutustiedot ovat kuitenkin epätarkkoja, eikä tilastoimatonta alkoholin käyttöä voida varsinkaan alueittain arvioida kovin tarkasti. Esimerkiksi Itä-Suomessa toteutunut päihde-ehtoinen asiointi sosiaali- ja terveyspalveluissa on yhtä suurta kuin pääkaupunkiseudulla. Pohjois-Suomi on myös vaikeasti vertailtava alue, koska siellä palvelut ovat harvassa ja lisäksi pohjoisen alkoholin kulutustilastoihin vaikuttaa oleellisesti turismi ja muualta hankittu alkoholi.

Huumausaineiden osalta alueellista tarkastelua vaikeuttaa se, että 1990-luvulla tapahtuneesta kasvusta huolimatta huumausaineiden käyttö rajoittuu edelleen melko pieneen väestönosaan. Alueellisia vertailuja voidaan tehdä vain kannabiskokeiluista, koska muihin huumeisiin liittyviä tapauksia on niin vähän muun muassa koululais- ja väestökyselyissä. Huumausaineiden kokeilu ja käyttö näyttävät keskittyvän Etelä-Suomeen ja suuriin kaupunkeihin.⁵⁰ Huumeiden ongelmakäytön osalta alueellista arviota on tehty opiaattien ja amfetamiinin käyttäjien määristä. Vuonna 1999 tehdyssä opiaattien ja amfetamiinin ongelmakäyttäjien määrästä tehdyssä tilastollisessa arviossa Suur-Helsingin alueella arvioitiin heidän yleisyydekseen 0,71 – 0,94 % 15 – 55-vuotiaasta väestöstä, koko maan osalta vastaava luku oli 0,38 – 0,48 %.

50 Ahlström ym. 2000

Palvelujärjestelmässä havaitut huumeiden käytön haitat ovat kaksinkertaistuneet vuosina 1995 – 99 ja aiheuttavat erityisesti pääkaupunkiseudulla ja muualla Etelä-Suomessa merkittävää palvelutarpeen lisäystä. Alkoholihaitat olivat kuitenkin edelleen omaa luokkaansa. Kokonaisuutena alkoholin kulutus kasvoi 0,5 litraa vuosina 1994 – 1999. Samalla aikavälillä voitiin todeta voimakkaasti lisääntynyttä palvelukysyntää. Kun alkoholin kulutus kasvoi vuosina 1995 – 99 noin 4 %, alkoholiin liittyvä palvelukysyntä lisääntyi yli 14 %, siis suhteellisesti laskien yli kolminkertaisesti. Tämän mukaan voidaan laskea, että kun alkoholin kulutus oli vuonna 2001 ennätysmäisessä noin 5 prosenttiyksikön kasvussa, se on pelkästään tuona vuonna lisännyt palvelutarpeita vähintään 15 prosenttiyksiköllä.

Laskelmat ovat tietenkin summittaisia, koska palvelujen kysyntään ja kohdentumiseen vaikuttavat muutkin seikat kuin kokonaiskulutus. 1990-luvun alun laman aikana palvelukysyntä kasvoi alenevasta alkoholinkulutuksesta huolimatta, koska palveluissa ja niiden saatavuudessa tapahtui muutoksia. Alkoholin kokonaiskulutus on kuitenkin osoittautunut hyväksi selittäjäksi erilaisia alkoholihaittoja ja niiden vaihtelua arvioitaessa sekä kansallisesti että kansainvälisesti. Laittomien huumeiden käyttöä ja haittojen yhteyttä ei ole mahdollista tilastoida samalla tavoin.

4.1.3 Seudullinen yhteistyö -malli

Kansalaisten mahdollisuudet saada oikea-aikaisesti varsinkin päihdehuollon erityispalveluja ovat kaventuneet. Tämä johtuu osittain siitä, että palvelut eivät ole kohtuullisesti saavutettavissa erityisesti pienissä kunnissa tai siitä, että palvelujen kapasiteetti ei ole venynyt kasvavien asiakasvirtojen mittoihin suuremmissa kunnissa. Palvelujen merkittävin kasvualue onkin ollut erikoissairaanhoito, mikä heijastuu myös päihdehaittojen hoidosta aiheutuneisiin kokonaiskustannuksiin. Kehitys näyttäisi olevan käännettävissä ainoastaan lisäämällä panostusta edullisempiin ja kustannustehokkaampiin päihdetyön muotoihin, ennen muuta avopalveluihin, joiden osuus työnjaossa on koko ajan kaventunut palvelukysynnän kasvaessa ja ongelmien vaikeutuessa.

Valtaosassa maata voitaisiin siirtyä seudulliseen palvelujärjestelmään, jossa kustannukset jaetaan kuntien väkilukuun suhteuttaen, eikä kunnan käyttämien palvelujen mukaan, kuten nykyisin useimmiten tapahtuu. Malli edellyttäisi sopimusta tarvittavasta palveluvalikosta ja jonkinlaista rakennetta sen hallinnointiin ja suunnitteluun. Mallilla saavutettaisiin ainakin seuraavia etuja ja hyötyjä.

• Alueellisesti olisi mahdollista määritellä/sopia kohtuullinen palvelujen taso sitomalla palvelujen määrä ja laatu päihteiden kulutuksen muutoksiin (järjestelmää ei voisi perustelematta leikata, mutta myös sen kasvattamiselle tulisi olla järkevät perustelut).

• Olisi mahdollista päästä astetta alempiin kustannuksiin kuin nykyjärjestelmässä, kun seudullista palvelukokonaisuutta olisi mahdollista arvioida ja käyttää kokonaisuutena (järjestelmän läpinäkyvyys).

• Kustannussäästöjä syntyisi sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa, kun asiakastyön voimavarat voitaisiin keskittää kokonaan hoitoon ja kuntoutukseen sen sijaan, että nykyjärjestelmässä osa asiakastyöstä kuluu maksusitoumuskäytäntöihin.

• Seudullisen palvelukokonaisuuden kehittäminen olisi taloudellisesti mahdollista.

• Kaikille asiakkaille voitaisiin taata tarpeenmukainen hoito (alueellinen tasa-arvo).

• Valtakunnallisia palveluja olisi mahdollista käyttää edelleen tarpeen mukaan.

• Eri tahot voivat verkostoitua keskenään, jolloin heidän osaamisensa yhdistyy ja sitä voidaan hyödyntää paremmin.

4.1.4 Esimerkkejä seudullisista malleista ja niiden toiminnasta

Kuntalain⁵¹ mukaan kunnat voivat sopimuksen nojalla hoitaa tehtäviään yhdessä. Kunnat voivat sopia, että tehtävä annetaan toisen kunnan hoidettavaksi yhden tai useamman kunnan puolesta tai että tehtävän hoitaa kuntayhtymä. Seuraavassa esimerkkejä joistakin tällaisista käytännössä toimivista yhteistyömalleista päihdehoidossa.

51 Kuntalaki (365/1995)

Pixneklinikenin vuosimaksuun perustuva malli

Ruotsinkielinen päihdehoitoyksikkö Pixnekliniken toimii vuosimaksuperiaatteella. Kunta voi maksaa Pixneklinikenin vuosimaksun, joka on vuodesta 1994 ollut 10 mk / ruotsinkielinen asukas / vuosi. Nykyisin vuosimaksu on 2 euro. Vuosimaksun maksaneen kunnan asukas voi hoitoon halutessaan soittaa suoraan klinikalle ja varata ajan kuukauden kestävälle hoitojaksolle. Hoitojakson aikana asiakas johdatetaan jatkohoitoon avohoitoon.

Vuosimaksujärjestelmä on toiminut toivotulla tavalla. Esimerkiksi vuosina 2000 – 2001 siihen osallistui noin 35 ruotsinkielistä tai kaksikielistä kuntaa. Joukossa on hyvin pieniäkin kuntia, joista ei joka vuosi ole tullut yhtäkään asiakasta hoitoon. Kuntien yhteenlaskettu ruotsinkielisten asukkaiden kokonaismäärä on noin 145 000, joka on hiukan yli puolet maamme ruotsinkielisestä väestöstä. Näistä kunnista tuli kuitenkin noin 80 % Pixneklinikenin asiakkaista ja hoitovuorokausista. 10 – 14-paikkainen hoitoyksikkö on toiminut viime vuosina täydellä kapasiteetilla, noin 140 asiakasta vuodessa. Hoitoon on selvästi helpompi hakeutua vuosimaksun maksaneista kunnista. Jonottamisen negatiivinen merkitys on näkynyt siinä, että jos Pixnekliniken on ollut täynnä ja asiakas on joutunut odottamaan hoitoon pääsyä esimerkiksi kaksi viikkoa, niin sovitusta hoitopaikasta pois jäävien osuus kasvaa selvästi.

A-klinikkatoiminta läntisellä Uudellamaalla

Karjaan kaupunki ylläpitää yhdessä Tammisaaren ja Hangon kaupunkien sekä Inkoon ja Pohjan kuntien kanssa A-klinikkatoimintaa. Toiminta käsittää päihdehuoltolain mukaiset avohuollon erityispalvelut. A-klinikalla on vastaanotto jokaisessa sopimuskunnassa. Kukin kunta vastaa toimitilojen järjestämisestä alueellaan. Kalusteiden hankintakustannukset jaetaan jäsenkuntien kesken asukasluvun mukaan. Klinikan muut toimintakustannukset jaetaan sopimuskuntien kesken järjestettyjen vastaanottopäivien perusteella. Klinikan hallintoa varten on asetettu kuntalain 77 §:n tarkoittama yhteislautakunta.

A-klinikka tuottaa palveluja sopimuskuntien asukkaille, joille asiointi on maksutonta. Palveluja annetaan mahdollisuuksien mukaan myös muille kunnille, mikäli nämä sitoutuvat osallistumaan klinikan käyttökustannuksiin lautakunnan päättämällä tavalla. Koska päihteiden kulutuksessa ei alueen kuntien kesken ole olennaisia eroja, laskentaperustainen kustannusten jako ei ole muuttanut keskinäisiä kustannusvastuita. Sen sijaan se on keventänyt hallinto- ja laskutusbyrokratiaa.

4.2 Päihdepalvelujen resurssointi

4.2.1  Kunnan päihdetilanteen arviointi
4.2.2  Palveluyksiköiden keskinäinen työnjako
4.2.3  Päihdepalvelujen kysynnän muutoksia ja siihen vaikuttavia tekijöitä

Jukka Salomaan⁵² tutkimuksen mukaan päihdehuoltoon panostaminen on taloudellisesti kannattavaa kuntien kannalta. Päihdehuoltoon käytetyt varat vähentävät osaltaan sairastuvuutta ja kuolleisuutta, jolloin sairaalahoidossa syntyy välitöntä säästöä. Siitä seuraa myös päihteiden käytön aiheuttamien välillisten kustannusten, kuten tuotannonmenetysten, järjestyksen ylläpidon ja vankeuspäivien sekä sijoitettujen lasten määrän vähenemistä. Huumeongelmaisten määrän laskiessa vähenevät myös omaisuusrikokset. Päihdehuoltoon käytettyihin varoihin verrattuna saavutetut välittömät ja välilliset säästöt ovat Salomaan mukaan moninkertaiset.

52 Salomaa 2000

4.2.1 Kunnan päihdetilanteen arviointi

Stakes ja STTV (Sosiaali- ja terveydenhuollon tuotevalvontakeskus) keräävät alkoholin kulutusta koskevia tietoja. Viimeisimmät tiedot löytyvät kunnittain Stakesin tilastoraportista 2/2001 Alkoholi ja huumeet alueittain 1999. Tilannetta voi seurata myös poliisin suorittamien päihtyneiden säilöönoton tilastoilla.⁵³ Huumeiden käytön laajuuden arvioinnissa voidaan käyttää esimerkiksi huumeiden kokeilukäyttöä selvittäviä kyselyjä, sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja koskevia tilastoja sekä rikostilastoja. Kouluterveyskyselyistä⁵⁴ on mahdollista saada seurantatietoa nuorten huumeiden käytön kokeiluista. Kouluterveyskyselyn perustulokset raportoidaan kouluittain niille kunnille, jotka osallistuvat kyselyn kustannuksiin. Huumerikoksia koskevia tilastotietoja kunnittain on saatavissa Tilastokeskuksen julkaisusta.⁵⁵

53 Tilastokeskus. Katso: www.tilastokeskus.fi
⁵⁴ Katso: www.stakes.fi/kouluterveys
⁵⁵ SVT-sarja Poliisin tietoon tullut rikollisuus

Paikallisen päihdetilanteen kartoittamisessa on tärkeää tilastojen lisäksi käyttää myös moniammatillisia ja monialaisia (esim. terveys- ja sosiaaliviranomaiset, nuoriso-, koulu- ja vapaa-ajantoimi, poliisi, päihdetyötä tekevät järjestöt, viihde- ja ravintola-ala) yhteistyöryhmiä, joissa voidaan kartoittaa eri tahojen tekemiä havaintoja ja huomioita päihteiden käytössä tapahtuneista viimeaikaisista muutoksista. Näin saadaan esille tilastojen ulottumattomissa olevaa ajankohtaista tietoa paikallisesti.

4.2.2 Palveluyksiköiden keskinäinen työnjako

Kuntien on hyvä kartoittaa, missä kunnan alueella asuvia päihdeongelmaisia nykyisin hoidetaan. Suuremmissa kunnissa voidaan toteuttaa päihdetapauslaskenta⁵⁶, jossa esimerkiksi yhden viikon aikana lasketaan kaikki päihde-ehtoiset asioinnit kunnan kaikissa sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköissä, ja samalla selvitetään asiakkaiden ominaisuuksia, käytettyjä päihteitä sekä annettuja palveluja. Tällä voidaan kartoittaa kunnan perustilanne ja toistuvana sillä voidaan seurata päihdepalveluiden käytön kehittymistä. Laskentalomakkeeseen voidaan ottaa mukaan myös uusia osioita, joiden tuottama tieto on kunnalle tärkeää.

56 Lomaketta saa Stakesin Alkoholi- ja huumetutkimusryhmästä / Raija Ahtola, puh. (09) 3967 2013

Kuntien tulisi kerätä tietoa myös päihdepalvelujen asiakkaiden kokonaistilanteesta sekä palveluiden vaikuttavuudesta. Päihdehoidossa asioivia asiakkaita koskevaa seurantatietoa saadaan useista eri lähteistä: sairaaloiden ja sosiaalihuollon hoitoilmoitusrekistereistä (HILMO, Stakes), päihdehuollon erityispalveluja ja niiden asiakkaita koskevasta tilastoinnista (A-klinikkasäätiö) sekä huumehoitotiedonkeruusta (Stakes).

Huumehoitoasiakkaita koskevaa huumehoitotiedonkeruuta voidaan käyttää huumehoitoasiakkaita koskevan valtakunnallisen seurannan lisäksi yksikkökohtaiseen asiakaskunnassa tapahtuvien muutosten seurantaan.⁵⁷ Huumehoidon alueellinen arviointi edellyttää kuitenkin huumehoidon tiedonkeruun kattavuuden lisäämistä. Laajempi päihdehoidon arviointi edellyttää kuntien päihdehoidon tiedonkeruujärjestelmien kehittämistä sisällöllisesti yhdenmukaisemmaksi ja kattavammaksi.

57 Partanen 2001

Päihdepalvelujen tuottamiseen varattavia määrärahoja suunniteltaessa tulisi ottaa huomioon erityyppisten palvelumuotojen vaatima henkilöstömitoitus.

Hoitoyksiköissä henkilökunnan määriin vaikuttavat muun muassa seuraavat tekijät:

• yksikön paikkaluku tai koko
• yksikön toimintaperiaatteet ympärivuorokautisuus, aukioloajat, päivystysvalmiudet sekä käytetyt hoitomuodot ja -menetelmät
• asiakkaiden ikä, monipäihteisyys tai muiden sosiaalisten tai terveydellisten ongelmien laajuus ja vakavuusaste
• yksikön sijainti ja ympäristötekijät
• yksikön liittyminen muihin palveluihin, mahdollisuus käyttää muiden yksiköiden henkilöstöä tarvittaessa

Runsaasti ammatillisia henkilöstöresursseja edellyttävää toimintaa ovat muun muassa akuutti, lyhytaikainen laitoskatkaisuhoito, joka vaatii moniammatillista, ympärivuorokautista henkilökuntaa. Samoin mielenterveysongelmaisten päihderiippuvaisten potilaiden ja lastensuojeluun liittyvä hoito, jossa tarvitaan myös moniammatillista työotetta. Verkostotyö päihdeongelmaisen ja hänen läheistensä kanssa voi sitoa lyhytaikaisesti paljon resursseja, vaikka se voi pitkällä tähtäimellä vähentää päihdeongelmaisen palveluiden käyttöä. Ammatillisia henkilöstöresursseja vähemmän vaativia hoitomuotoja ovat esimerkiksi pitkäaikainen yhteisöhoito, joka perustuu edellisiä enemmän yhteisön jäsenten osallistumiseen yhteisön toimintaan. Se kuitenkin edellyttää, että asiakkaalla on kykyjä ja valmiuksia sitoutua yhteisön toimintaan. Avohoidossa hoitohenkilökunnan määrään voivat vaikuttaa esimerkiksi valitut hoitomuodot ja työmenetelmät, kuten parityöskentely verkosto-, perhe- ja pariterapiassa, joka vaatii enemmän voimavaroja kuin yksilötyöskentely.

4.2.3  Päihdepalvelujen kysynnän muutoksia ja siihen vaikuttavia tekijöitä

Seuraavana esitellään päihdetyön määrällisiä muutoksia erikokoisissa kunnissa ja väestöpohjissa sekä niiden vaikutuksia henkilöstömitoituksiin. Taulukoiden tiedot perustuvat päihdetapauslaskentojen 1995 ja 1999 aineistoihin.⁵⁸

58 Kaukonen ym. 2000

Taulukko 3. Väestön ja päihde-ehtoisten asiointien (n = 11 535) jakautuminen erikokoisiin kuntiin vuoden 1999 päihdetapauslaskennassa

Kuntaryhmä asukasluvun mukaan	Kuntia kussakin ryhmässä	Osuus väestöstä (%)	Osuus päihde-ehtoisista asiakkuuksista (%)
Alle 10 000	342	27	19
10 000 > 20 000	62	16	13
20 000 > 50 000	34	19	19
50 000 tai enemmän	14	37	49
Koko maa	452	100	100

Neljääntoista suurimpaan kaupunkikuntaan kasautui suuri osa väestöstä ja noin puolet kaikesta sosiaali- ja terveyspalveluihin kohdentuneesta päihdepalvelujen kysynnästä. Mitä suurempi kunta, sitä enemmän niissä oli päihteisiin liittynyttä asiointia. Suorat jakaumat eivät kuitenkaan kerro koko totuutta, kuten käy ilmi seuraavasta väkilukuun suhteutetusta taulukkotiedosta. Taulukossa 4 on tarkasteltu myös alkoholia harvinaisempien päihteiden sekä asiakkaiden asunnottomuuden vaihtelua eri kokoisissa kunnissa myös suhteessa väkilukuun.

Taulukko 4. Päihde-ehtoisia asiointeja yhteensä sekä huumeiden käyttäjien, korvikkeiden käyttäjien ja asunnottomien asiakkaiden asiointeja 10 000 asukasta kohti yhden vuorokauden aikana 1999

Kuntaryhmä asukasluvun mukaan	Päihde-ehtoisia asiointeja 10 000 asukasta kohti
	Yhteensä	Huumeita käyttäneitä	Korvikeaineita käyttäneitä	Asunnottomia
Alle 10 000	15,8	1,0	1,2	0,6
10 000 > 20 000	17,2	1,7	1,0	1,2
20 000 > 50 000	21,9	3,1	1,5	1,6
50 000 tai enemmän	29,9	5,9	2,7	3,6
Koko maa	22,4	3,4	1,8	2,0

Väestöön suhteutettuna erot päihde-ehtoisten asiointien määrissä kuntien välillä kaven-tuvat, mutta eivät häviä kokonaan. Sen sijaan huumeet ja korvikkeet ovat aiheuttaneet enemmän päihde-ehtoista asiointia juuri suurimmissa kunnissa, joissa se on noin kuusinkertaista verrattuna pienimpiin kuntiin. Samoin asunnottomuuden merkitys on ollut yli 50 000 asukkaan kunnissa kolme kertaa yleisempää kuin muissa kaupungistuneissa kunnissa ja kuusi kertaa yleisempää kuin alle 10 000 asukkaan kunnissa.

Seuraavassa taulukossa 5 on tarkasteltu 1990-luvun loppupuolella tapahtunutta palvelukysynnän muutosta sekä erityisesti päihde-ehtoisen työnjaon muutoksia sosiaali- ja terveyspalvelujen kesken.

Taulukko 5. Päihde-ehtoisia asiointeja sosiaali- ja terveydenhuollon erilaisissa palveluissa 10 000 asukasta kohti yhden vuorokauden aikana vuosien 1995 ja 1999 laskennoissa

Kuntaryhmät asukasluvun mukaan	Päihde-ehtoisia asiointeja / 10 000 asukasta kohti
	Yhteensä		Sosiaali- ja terveydenhuollon yleisissä palveluissa		A-klinikoilla ja nuorisoasemilla		Katkaisuhoitoasemilla ja kuntoutuslaitoksissa		Asumispalvelut, päiväkeskukset, ensisuojat		Psykiatriassa
	Vuosi		Vuosi		Vuosi		Vuosi		Vuosi		Vuosi
	1995	1999	1995	1999	1995	1999	1995	1999	1995	1999	1995	1999
Alle 10 000	12,6	15,8	8,0	9,3	1,0	1,1	0,8	0,7	0,8	2,0	2,0	2,7
10 000 > 20 000	13,9	17,2	6,7	8,0	1,9	2,3	0,8	0,7	2,1	3,0	2,3	3,2
20 000 > 50 000	19,0	21,9	7,4	8,6	3,4	3,5	1,6	1,8	4,2	4,6	2,4	3,4
50 000 tai enemmän	28,3	29,9	9,8	9,0	3,1	3,4	3,4	2,8	8,7	10,0	3,3	4,7
Koko maa	19,8	22,4	8,3	8,8	2,4	2,6	1,9	1,7	4,6	5,6	2,6	3,6

Vuodesta 1995 vuoteen 1999 päihdepalvelujen kysyntä oli kasvanut ja samalla kuntaryhmien väliset erot kaventuneet. Kokonaisuudessaan kasvu on ollut sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän kannalta merkittävää: koko maan mitassa se on merkinnyt yhden arkivuorokauden aikana arviolta runsaan 1 300 hoitokontaktin tai hoitovuorokauden lisäystä neljässä vuodessa. Laskelma on suuntaa antava, koska asiointi ei ole lisääntynyt erilaisissa palveluissa tasaisesti. Kasvu on ollut suhteellisesti suurinta pienten kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon yleisissä palveluissa sekä koko maan mitassa psykiatrian piirissä. Toinen kasvualue ovat olleet päiväkeskukset ja asumispalvelut.

• Sosiaali- ja terveydenhuollon yleisissä palveluissa tapahtunut lisäys on kohdentunut ennen muuta sosiaalipalvelujen ja sosiaalitoimistotyön alueelle; perusterveydenhuollon osuus ei ole vuoden 1995 jälkeen oleellisesti kasvanut.

• Polikliinisissa (A-klinikat ja vastaavat) ja laitosmuotoisissa päihdehuollon erityispalveluissa ei ole tapahtunut oleellista määrällistä muutosta. Laadullisesti asiakaskunta on huumeiden käytön lisääntyessä kuitenkin muuttunut; kuntouttavan päihdehuollon asiakkaista lähes joka neljäs oli myös huumeiden käyttäjä.

• Todella merkittävää lisääntymistä on tapahtunut kaikissa kuntaryhmissä yhtäältä päiväkeskusten, ensisuojien ja asumispalvelujen käytössä ja toisaalta psykiatristen palvelujen puolella. Psykiatriassa hoito on ollut ennen muuta sairaalahoitoa. Mielenterveystoimistojen ja poliklinikoiden päihdeasiakkuudet ovat lisääntyneet varsin maltillisesti. Myös mielisairaaloissa lähes joka neljäs päihdepotilas oli huumeiden käyttäjä, mutta valtaosa kasvusta on johtunut alkoholihaittojen hoidosta.

4.3 Päihdehoidon ja -kuntoutuksen toteuttaminen

4.3.1 Päihdetyön käsitteitä
4.3.2 Hoito- ja kuntoutussuunnitelma
4.3.3 Palveluohjaus

4.3.1 Päihdetyön käsitteitä

Päihdetyö voidaan jakaa terveyttä edistävään ja ennalta ehkäisevään päihdetyöhön, varhaisvaiheen päihdehaittojen ehkäisyyn sekä hoitavaan ja kuntouttavaan päihdetyöhön. Mini-interventiolla tarkoitetaan terveydenhuollossa tapahtuvaa, varhaiseen alkoholin suurkulutukseen kohdistettua neuvontaa.⁵⁹ Tehokkaaseen mini-interventioon kuuluvat seuraavat vaiheet: alkoholin suurkulutuksen tunnistaminen, tiedottaminen sen aiheuttamista haitoista, motivointi juomatapojen muuttamiseksi, henkilökohtaisten tavoitteiden asettaminen, ohjeiden antaminen tavoitteen saavuttamiseksi ja alkoholin käytön seuranta jatkokäyntien avulla.

59 Tarkempaa tietoa mini-interventiosta esim. Inkinen Maria: Mini-interventio – kysymällä ja motivoimalla muutokseen. Stakes, Ehkäisevä päihdetyö 1/1999. Kuokkanen Martti: Mini-interventio työterveyshuollossa. Toimintamalleja 2/1997. Stakes, Sosiaali- ja terveysministeriö. Internet-sivulta: www.fimnet.fi/klyhdistys/vuoski99/miniinte.html

Mini-interventio on mahdollista toteuttaa normaalin vastaanottokäynnin puitteissa. Käyntejä on yleensä yhdestä neljään. Koska mini-interventio on sekundaaripreventiivistä toimintaa, se soveltuu parhaiten sellaisiin toimipisteisiin, joihin potilaan on helppo hakeutua. Käytännössä tämä tarkoittaa perusterveydenhuoltoa ja työterveyshuoltoa, mutta myös erikoissairaanhoitoa.

Lukuisten tutkimusten mukaan⁶⁰ mini-interventio on helppo, tehokas ja halpa hoitomuoto. Alkoholin suurkulutus on eräs suurimmista yksittäisistä väestön terveysriskeistä. Siksi mini-intervention laaja-alainen toteuttaminen merkitsee myös koko väestön terveydentilan ja elämänlaadun kohenemista. Mini-intervention saaneiden suurkuluttajien todennäköisyys olla kohtuukäyttäjä 6 – 12 kk intervention jälkeen on kaksinkertainen verrattuna ilman interventiota jääneisiin suurkuluttajiin.⁶¹

60 Sillanaukee ym. 1994
⁶¹ Wilk ym. 1997

Hoito voi vaihdella lyhytaikaisesta avohoidosta pitkäaikaiseen avo- tai laitoshoitona toteutettavaan hoitoon. Hoitoon hakeutuvien asiakkaiden päihteiden käyttöön liittyvät tavoitteet voivat vaihdella täysraittiuteen pyrkimisestä päihteiden käytön lisääntymisen pysähtymiseen tai päihteiden käytön haittojen vähenemiseen.

Kuntoutus on käsitteenä laaja-alaisempi kuin hoito. Kuntoutus sisältää hoidon lisäksi myös muun, kuten yhteisöllisen ja sosiaalisen tuen sekä asiakkaan sosiaalis-taloudellisen ympäristön, kuten asumisen, työn, koulutuksen ja toimeentulon huomioimisen. Tällöin puhutaan ns. kokonaiskuntoutuksesta. Kuntoutuksella ja hoidolla on eri vaiheissa ja erilaisissa tilanteissa erityyppisiä tavoitteita.

Aktiiviväestön näkökulmasta työelämän päihdehaittoja on torjuttu keskeisten työmarkkinajärjestöjen tekemän sopimuksen nojalla jo vuodesta 1972 alkaen. Tuossa sopimusmallissa korostui hoidon merkitys, sittemmin on mm. Työterveyslaitoksen toimenpitein käynnistetty ja tuettu laajempia, kuntoutusta korostavia työelämän päihdeohjelmia. Työterveyspalveluiden ja ehkäisevän työn näkökulmasta yksilöllisen arvioinnin ja tuen – juuri mini-interventiotoiminnan merkitys – on korostunut.

Hoidon ja kuntoutuksen tavoitteet päihdehoidossa voidaan jakaa viiteen tasoon:
1) lievitetään asiakkaan päihteiden käytöstä aiheutuneita haittoja,
2) estetään erilaisin tukitoimin asiakkaan tilan ja/tai elinolojen heikentyminen,
3) erilaisten tukitoimien avulla asiakkaan tila ja/tai elinolot pysyvät ennallaan,
4) asiakkaan tilaa ja/tai elämäntilannetta pystytään osittain korjaamaan ja
5) asiakkaan psyykkinen, fyysinen ja sosiaalinen tilanne kohenee oleellisesti.

Päihdeongelmasta toipuminen on usein prosessinomaista, mikä tarkoittaa sitä, että muutokset päihteiden käytössä ja elämäntilanteessa vakiintuvat vasta pidemmän ajan kuluessa. Päihdeongelmainen henkilö saattaa hakeutua hoitoon useita kertoja. Joidenkin kohdalla päihdeongelma saattaa myös olla niin pitkälle edennyt, että täydellinen toipuminen ei enää ole mahdollista. Siitä huolimatta erilaisten tukitoimien avulla on mahdollista torjua erilaisia haittoja, lisätä sekä yksilön että yhteisön hyvinvointia ja ehkäistä terveyspalvelukustannusten kasvua.

4.3.2 Hoito- ja kuntoutussuunnitelma

Terveydenhuollossa päihteiden käytön vuoksi asioivan potilaan tai sosiaalihuollossa asioivan asiakkaan päihdehoidon tulee perustua hänen tilanteensa arviointiin ja sen pohjalta hänen kanssaan yhdessä tehtyyn hoitosuunnitelmaan. Sekä sosiaalihuollon asiakaslaissa⁶², potilaslaissa⁶³ että päihdehuoltoasetuksessa⁶⁴ painotetaan kirjallisen hoitosuunnitelman tekemistä. Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee kirjata potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarvittavat tiedot. Sosiaalihuollon asiakaslain mukaan sosiaalihuoltoa toteutettaessa on laadittava palvelu-, hoito-, kuntoutus- tai muu vastaava suunnitelma. Suunnitelma on laadittava, ellei siihen ole ilmeistä estettä, yhteisymmärryksessä asiakkaan kanssa.

62 Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeudesta (812/2000)
⁶³ Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (786/1992)
⁶⁴ Päihdehuoltoasetus (653/1986)

Kirjallisen suunnitelman merkitystä on korostettu myös hallituksen esityksessä⁶⁵, jossa todetaan muun muassa näin: "Tärkeä tavoite on saada asiakas ja työntekijä sitoutumaan yhteiseen prosessiin. Suunnitelmalla edistettäisiin sitä, että asiakkaan toivomukset ja mielipide häntä itseään koskevassa asiassa entistä paremmin otettaisiin huomioon. Suunnitelmassa voidaan yhteisymmärryksessä asiakkaan kanssa sopia siitä, mihin toiminnan aikana pyritään ja kuinka tavoitteen saavuttamiseksi edetään. Suunnitelmaa voitaisiin toiminnan edistyessä muuttaa joustavasti asiakkaan tarpeiden tai olosuhteiden muutoin muuttuessa."

65 HE (137/1999) EK:lle laiksi sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista sekä sosiaalihuoltolain muuttamisesta ja eräiksi niihin liittyviksi laeiksi

Kuntouttavaan työtoimintaan osallistuvalle on asiakkaan itsensä, kunnan ja työvoimatoimiston yhteistyönä laadittava niin sanottu aktivointisuunnitelma. Suunnitelman laatimisen yhteydessä tulee selvittää mahdollisesti tarvittavat sosiaali-, terveys-, kuntoutus- ja koulutuspalvelut.⁶⁶

66 Laki kuntouttavasta työtoiminnasta (189/2001)

4.3.3 Palveluohjaus

Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluohjauksella pyritään asiakaslähtöisempään ja asiakkaan etua korostavaan työskentelytapaan. Palveluohjauksen avulla voidaan paremmin arvioida asiakkaan kokonaistilannetta sekä kustannusten kehitystä. Palveluohjaus on sosiaali- ja terveydenhuollon toimintamalli, jossa asiakas ja palveluohjaaja yhdessä etsivät ratkaisuja asiakkaan elämänhallinnan ongelmiin. Palvelujen käyttäjät ovat aktiivisesti mukana määrittämässä heitä koskevia palvelu- ja tukimuotoja.

Palveluohjaaja on asiakkaan yhdyshenkilö ja asiakkaan vastuullinen asianhoitaja. Hän voi olla sosiaali- tai terveydenhuollon ammattihenkilö tai muutoin soveltuva henkilö. Palveluohjaajan tehtävänä on lisätä asiakkaan toiminta- ja osallistumismahdollisuuksia, aktivoida asiakkaan omia tukiverkkoja sekä auttaa asiakkaan jaksamista arkipäivässä. Palveluohjaaja auttaa asiakasta saamaan oikeat tuki- ja palvelumuodot oikeaan aikaan niin, että palvelut niveltyvät mahdollisimman hyvin asiakkaan arkeen ja auttavat siinä selviytymistä.

4.4 Päihdekuntoutus on tuloksellista ja vaikuttavaa

Päihdekuntoutuksen vaikuttavuutta⁶⁷ on tutkittu sekä väestötasolla aikasarja-analyyseilla että asiakastasolla satunnaistetuilla asetelmilla vertailemalla erityyppisiä hoitomuotoja sekä seurantaluonteisesti. Vaikuttavuuden kriteereinä on eri tutkimuksissa pidetty osin erilaisia asioita. Kriteereinä ovat olleet muutokset päihteiden käytössä, asiakkaan tai hänen läheisensä sosiaalisessa selviytymisessä ja hyvinvoinnissa, terveydentilassa, hoidossa pysymisessä ja elämäntavassa. Väestötasolla päihdepalvelujen tehostettu tarjonta on selvästi alentanut terveydenhuollon kustannuksia, lisännyt hyvinvointia ja vähentänyt hoidon tarvetta.

67 Kaukonen 2002

Alkoholin riskikäyttäjiin suunnatuilla perusterveydenhuollon palveluilla on pystytty vaikuttamaan alkoholin kulutukseen, asiakkaiden terveydentilaan ja sosiaalisiin ongelmiin. Alkoholiriippuvaisten hoito on tuloksellista riippumatta siitä, toteutetaanko se avo- tai laitosympäristössä, päihdehuollon erityispalveluna tai esimerkiksi sairaalaosastolla. Erilaisten hoito- ja terapiamenetelmien välillä ei satunnaistetuissa kokeissa näytä olleen oleellisia tuloksellisuuseroja etenkään pitkällä aikavälillä.

Kokonaan raittiiden osuus vuoden kuluttua hoidon päättymisestä ylittää harvoin 15 % riippumatta käytetystä hoito-ohjelmasta, mikäli asiakkaita ei pyritä valikoimaan. Juomista onnistuu kuitenkin selvästi vähentämään kaksinkertainen määrä – eräiden tutkimusten mukaan jopa 70 – 80 % – ja erilaisissa sosiaalisissa ja terveydellisissä haitoissa tapahtuu merkittävää vähenemistä valtaosalla hoitoon päässeistä asiakkaista. Myös vastaisen kuntoutuksen tarve vähenee selvästi.

Ei-satunnaistetut vertailututkimukset huumeiden käyttäjien hoidoista viittaavat samoin siihen, että hoitoon päässeet hyötyvät selvästi kuntoutuksesta hoitomuodoista riippumatta. Tulosten tulkintaa vaikeuttaa kuitenkin usein hoidon keskeyttäneiden suuri osuus. Seurantoihin perustuneet tutkimustulokset esimerkiksi amfetamiinin käyttäjien hoidosta osoittavat, että hoidossa pysyneet kyllä hyötyvät kuntoutuksesta, mutta hoitoon valikoitumista ja kadon osuutta on vaikea kontrolloida. Sekä alkoholin että huumeiden käyttäjien hoidossa pysymiseen ja myös asiakkaiden hoidon jälkeiseen selviytymiseen näyttävät vaikuttavan erityisesti hoitosuhteen laadulliset ominaisuudet, ei niinkään hoidon viitekehys. Opiaattien (esimerkiksi heroiinin) käyttäjien hoidossa pysymistä lisää selvästi korvauslääkityksen käyttö. Psykososiaaliset ohjelmat lisäävät puolestaan selvästi korvaushoito-ohjelmien vaikuttavuutta, asiakkaiden hyvinvointia ja sosiaalista selviytymistä.

Satunnaistettua hoitotutkimusta on meillä kaiken kaikkiaan tehty vähän. Monitahoisen suomalaisen palvelujärjestelmän vaikuttavuudesta päihdeongelmaan ei myöskään ole tehty kansallisia tutkimuksia, eikä moniammatillisen psykososiaalisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta. Päihdekuntoutus on kuitenkin kehittynyt ja laajentunut juuri tähän suuntaan.

Kuntoutuksen vaikuttavuutta järjestelmän kustannuksiin ja asiakkaiden selviytymiseen on syytä tarkastella tilastollisesti, ei arkihavaintoihin pohjautuen. Kuntoutuksella on sekä kustannuksia säästäviä että pitkäaikaisvaikutuksia. Eri hoitojaksojen tai -interventioiden vaikutukset voivat myös kumuloitua. Vaikuttavuustutkimusten tulokset viittaavat siihen, että terveysvaikutuksia ja yhteiskunnallisia kustannussäästöjä syntyy silloinkin, kun yksittäisen asiakkaan päihdekäyttäytyminen ei esimerkiksi laitoskuntoutusjaksosta huolimatta välittömästi muutu.

Psykoterapiatutkimuksessa on havaittu asiakkaan ja hoitajan välisen työskentelysuhteen olevan yksi keskeinen tekijä hoidon tuloksellisuudessa. Päihdeongelmien hoidossa sillä on todettu olevan vaikutusta myös hoidon jatkuvuuteen. Työntekijän vuorovaikutukselliset ominaisuudet, kuten empatia, aitous, asiakkaan kunnioittaminen, konkreettisuus sekä terapiasuhteen vuorovaikutuksen laatu olivat Pekka Saarnion⁶⁸ avopäihdehoidossa toteutetun tutkimuksen mukaan olennaisesti hoidon jatkuvuuteen vaikuttavia tekijöitä. Mitä paremmiksi työntekijän vuorovaikutukselliset ominaisuudet arvioitiin, sitä korkeampi oli asiakkaan antama vuorovaikutusarvio heidän suhteestaan ja sitä vähemmän asiakkailla oli hoidon keskeyttämisiä.

68 Saarnio 2001

Päihdehoitotyössä edellä mainittujen seikkojen lisäksi työntekijältä vaaditaan vielä muun muassa sitä, että hän kykenee asettamaan asiakkaalle rajoja ja samanaikaisesti huomioimaan tämän henkilökohtaiset tarpeet. Työntekijän on lisäksi kyettävä työskentelemään asiakkaan kanssa riippumatta siitä, mikä asiakkaan fyysinen ja/tai henkinen kunto on (onko asiakas esim. päihtyneenä tms.) Tämä tekee päihdehoitotyöstä erityisen vaativaa. Asiakkaiden ohella hoitotyössä on huomioitava myös heidän perheenjäsentensä ja läheistensä tarpeet. Työntekijältä vaaditaan siis valmiuksia hyvin laaja-alaiseen, mutta silti konkreettiseen ja kohdentuvaan työskentelyyn.