STM

13.02.2001


3. SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUT

Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset asukasta kohden olivat keskimäärin noin 10 100 markkaa vuonna 1998. Kaupunkimaisissa kunnissa kustannukset olivat 10 400 markka, taajaan asutuissa kunnissa 9 500 markkaa ja maaseutumaisissa kunnissa 9 900 markkaa.

Yli 12 000 markan asukaskohtaisiin kustannuksiin yllettiin 14 kunnassa. Vastaavasti 14 kuntaa selvisi alle 8 000 markalla, kaksi kuntaa jopa alle 7 000 markan. Suurimman ja pienimmän asukaskohtaisen menon suhde oli 1,9 -kertainen. Kuntien väliset erot pysyvät huomattavan suurina myös tarvevakiointien jälkeen.

3.1. Tavoite- ja toimintaohjelman toteutus alkanut

Valtioneuvoston lokakuussa 1999 hyväksymän sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelma 2000 - 2003 sisältää suuren määrän toimenpidesuosituksia valtion keskus- ja aluehallinnon eri viranomaisille, laitoksille ja kuntasektorin päättäjille. Myös järjestöt ja muut kolmannen sektorin toimijat ovat mukana useiden suositusten toteuttamisessa.

Tavoite- ja toimintaohjelmassa korostetaan toimenpidesuositusten toteutumisen jatkuvaa seurantaa ja arviointia. Toimeenpanon edistämisestä ja seurannasta vastaa ensi sijassa sosiaali- ja terveysministeriön asettama ohjausryhmä yhdessä seitsemän erillisen valmistelu- ja seurantaryhmän kanssa. Ohjelman toteutumisesta laaditaan vuosittain julkaisu. Siinä käsitellään myös seuraavan vuoden valtion talousarvioesitykseen liittyvät taloudellisia voimavaroja koskevat asiat. Ohjelman toteutumisesta raportoidaan joka toinen vuosi eduskunnalle annettavan sosiaali- ja terveyskertomuksen yhteydessä sekä sosiaali- ja terveysministeriön vuotuisessa hallinnonalan kertomuksessa.

Tavoite- ja toimintaohjelman ensimmäisenä vuotena suunniteltiin toimenpiteitä ja käynnistettiin yhteistyötä. Suositusten toimeenpano painottuu ohjelmakauden myöhemmille vuosille. Tavoite- ja toimintaohjelma on ollut lähtökohtana sosiaali- ja terveysministeriön sekä sen hallinnonalan laitosten ja lääninhallitusten välisissä tulossopimusneuvotteluissa. Ohjelman painopisteet on otettu huomioon päätettäessä lääninhallitusten peruspalvelujen arvioinnin kohteista. Vuoden 2000 arviointikohteita ovat muun muassa kouluterveydenhuolto, alaikäisten alkoholin käyttö, lasten ja nuorten erityispalvelut sekä alaikäisten psykiatrinen hoito.

Sosiaali- ja terveysministeriö tuki vuonna 2000 tavoite- ja toimintaohjelman toteuttamiseen liittyviä hankkeita yhden miljoonan markan määrärahalla. Tuki kohdennettiin erityisesti sosiaali- ja terveyspalvelujen laatusuositusten valmisteluun sekä täydennyskoulutukseen. Tämän lisäksi useita toimenpidesuosituksissa mainittuja hankkeita tuettiin muilla sosiaali- ja terveysministeriön määrärahoilla.

3.2. Palvelujen tuotanto

Kunnallisten sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottaminen perustuu pääosin kuntien ja kuntayhtymien omaan tuotantoon. Palvelujen hankinta yrityksiltä ja ns. kolmannelta sektorilta rajoittuu yksittäisiin osasuoritteisiin ja toimenpiteisiin tai laajuudeltaan suhteellisen pieniin kokonaisuuksiin.

Raha-automaattiyhdistyksen (RAY) teettämän selvityksen mukaan sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotanto kustannuksilla mitaten oli 65,5 miljardia markkaa vuonna 1997. Tästä kuntien ja kuntayhtymien osuus oli 51,9 miljardia markka (79,1 %). Järjestöjen vastaava osuus oli 11,3 prosenttia, yritysten 9,4 prosenttia ja valtion 0,2 prosenttia. Järjestöjen merkitys on sosiaalipalveluissa näkyvämpi kuin terveyspalveluissa. Sen sijaan yritysten merkitys on suurempi terveyspalvelujen tuottamisessa.

Mehiläinen-Yhtymä ja Tohtoritalo solmivat vuoden 2000 lopulla aiesopimuksen liiketoimintojensa yhdistämisestä. Tavoitteena on luoda maahan valtakunnallinen yksityisen sektorin suurin terveydenhuollon yritys. Pirkanmaan sairaanhoitopiiri ja Wittgensteiner Kliniken allekirjoittivat vuoden 2000 loppupuolella Tampereen tekonivelsairaala COXAn perustamisehtoja koskevan sopimuksen. Sairaalan on määrä aloittaa toimintansa vuoden 2002 alusta. Sairaalan osakkaiksi ovat tulossa edellä mainittujen osapuolten lisäksi muutama kaupunki sekä yliopistosairaalan erityisvastuualueen sairaanhoitopiirit.

Sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotanto on muuttumassa kansainvälisemmäksi. Espoo hankkii lasten päivähoitopalveluja ulkomaiselta ISS -yritykseltä. Ruotsalainen hoiva-alan yritys Carema Vård och Omsorg omistaa Carema Oy -tytäryhtiönsä kautta kaksi suomalaista hoiva-alan yritystä pääkaupunkiseudulla.

Kilpailun esteiden vähentäminen

Sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajien välinen kilpailu ja kilpailun esteiden vähentäminen ovat olleet esillä useissa eri yhteyksissä. Sosiaali- ja terveyspalvelutuotannossa on nähty useita joko olosuhteista tai muista syistä johtuvia kilpailuttamisen esteitä. Suomen hajanainen väestö- ja kuntarakenne heikentävät kilpailuttamisen edellytyksiä. Yksityisen palvelutarjonnan synnyttäminen edellyttää kunnilta tavoitteellista toimintaa ja yhteistyötä yli kuntarajojen. Tarvitaan yhteisiä hankkeita, ajallisesti sopivan mittaisia sopimussuhteita ja tarjouskilpailujen ajallista limittämistä. Toisaalta kunnat ovat palvelujen tilaajina heikossa neuvotteluasemissa erityisesti suuriin tuottajiin nähden. Kunnilla on tarvetta tehdä kuntarajat ylittävää, entistä joustavampaa yhteistyötä. Lisäksi kunnilla on vaikeuksia ulkopuolisten hankintojen ja oman palvelutuotannon kustannuserojen vertaamisessa kustannuslaskelmien erilaisuuden ja tuottajien, kuten sairaaloiden, palveluhinnastojen kirjavuuden takia.

Sosiaali- ja terveyspalvelutuotannossa nähdään muitakin kilpailuongelmia. Yritysten mielestä valtion kunnille myöntämät valtionosuudet investointien rahoittamiseen antavan kunnallisille tuottajille hintakilpailuetua. Yksityisen sektorin edustajat katsovat myös, että arvonlisäveron palauttaminen kunnille ja kuntayhtymille vääristää kilpailua. Lisäksi yksityissektorin mielestä liikenne- ja tapaturmavakuutuksen nykyisen korvauskäytäntö antaa vakuutusyhtiöille selvän taloudellisen yllykkeen hoidattaa potilaita vain kuntasektorin yksiköissä ja syrjiä yksityissektorin sairaaloita, lääkärikeskuksia, laboratorioita ja kuvantamislaitoksia.

Neljällä viidestä yksityisellä sektorilla työskentelevästä lääkäristä on virka kuntasektorilla. Näissä tilanteissa kuntatyönantaja kustantaa työsuhteeseen kuuluvat eläke-edut kunnallisen viran ja tehtävän mukaan, mutta yksityissektori selviää pienemmin kustannuksin. Lääkärin toimiminen kahdessa keskenään kilpailevassa yksikössä samalla tilaajana että tuottajana estää todellisen kilpailun syntymisen.

Kolmannen sektorin järjestöt saavat huomattavaa rahoitustukea RAY:ltä. Vuonna 2000 RAY:n tuotosta 1 390 miljoonaa markkaa kohdennetaan avustuksina yhteisöille ja säätiöille terveyden ja sosiaalisen hyvinvoinnin edistämiseen. RAY ja Suomen Yrittäjät hyväksyivät huhtikuussa 2000 yhteiset periaatteet sen varmistamiseksi, ettei RAY:n tuki järjestöille vääristä markkinoita sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotannossa. Periaatteiden mukaan avustuksia ei myönnetä sellaisten palvelujen tuottamiseen, joista jo on kuntien, yritysten tai järjestöjen tuottamien palvelujen tarjontaa. Avustuksia ei saa käyttää myöskään toimintaan tai hankkeeseen, jolla osallistutaan tarjouskilpailuun. Mikäli alalle on syntymässä uutta yritystoimintaa, avustuksilla tuettua palvelutoimintaa vähennetään vastaavasti.

Kauppa- ja teollisuusministeriö käynnisti vuoden 2000 alussa hallitusohjelmaan sisältyvän yrittäjyyshankkeen. Kaksivuotisen hankkeen tavoitteena on uusien yritysten perustamisen sekä yritysten kasvun ja kilpailukyvyn lisääminen. Hankkeessa on eri hallinnonalojen yhteistyönä valmisteltu yli sadan toimenpiteen projektisuunnitelma. Suunnitelman painopisteisiin kuuluu muun muassa julkisen palvelutuotannon avaaminen kilpailulle. Lisäksi on valmisteltu suunnitelmaa kuntien ostopalvelujen lisäämiseksi hoiva-alalla.

HUS aloitti toimintansa

Vuoden 2000 alussa aloitti Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS). Piiri korvasi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirit. Ratkaisua perusteltiin tarpeella purkaa pääkaupunkiseudun terveydenhuollon päällekkäisyyksiä ja tarpeella tehostaa toimintaa. Ensi vaiheessa uudistus on merkinnyt uudelleenjärjestelyjä erikoissairaanhoidossa Helsingissä. Uudistus on myös lisännyt perusterveydenhuollon vastuuta siirtämällä voimavaroja erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon.

Laatusuositukset tulossa

Laatusuositukset ovat nousseet selvästi esille vuonna 2000. Stakes on aloittanut mielenterveyspalveluja ja vanhustenhuoltoa koskevien laatusuositusten valmistelun. Tavoitteena on, että mielenterveyspalvelujen suositukset valmistuvat kokonaisuudessaan vuonna 2001. Vanhustenhuollon laatusuositusten valmistelun ensimmäinen vaihe toteutetaan vuoden 2001 alkukuukausina. Toisessa vaiheessa syvennetään ja täydennetään ensimmäisen vaiheen suosituksia.

Duodecim -seuran ja erikoislääkärijärjestöjen Käypä Hoito –hankkeessa on jatkettu Suomeen soveltuvien valtakunnallisten hoitosuositusten laadintaa. Tiiviit ja helppolukuiset hoitosuositukset toimivat lääkärien tukena sekä perustana laadittaessa alueellisia hoito-ohjelmia. Hoitosuosituksia on valmistunut yli 20 kappaletta.

Tietoteknologia tarjoaa uusia mahdollisuuksia ja vaatii uusia yhteistyömalleja

Satakunnassa seitsemässä kunnassa toteutettava tietoteknologiaa hyödyntävä Makropilotti-hanke on edennyt suunnitteluvaiheesta käytännön kokeiluihin ja testauksiin. Järjestelmän vaiheittainen toteutus on käynnistynyt tietoteknologiayritysten kanssa.

Hankkeiden hyviksi arvioidut tulokset on tarkoitus ulottaa alkuperäisistä kokeilukunnista muualle Satakuntaan ja asteittain myös muihin maakuntiin. Tätä varten hankkeen valtakunnallisessa johtoryhmässä on valmisteltu saumattomien sosiaali- ja terveyspalvelujen ja sähköisen aluetietojärjestelmän käyttöönottoa ja juurruttamista edistävä suunnitelma.

Makropilotissa kehitetään myös mahdollisuuksia kohentaa asiakkaan asemaa ja vaikutusvaltaa palvelutapahtumissa sekä kootaan sähköiseen tietoverkkoon käyttäjäystävällisiä informaatio- ja asiointipalveluja. Lisäksi Kansaneläkelaitos on ottanut testauskäyttöön henkilön sähköisen tunnisteen sisältävän sosiaaliturvakortin.

Eri hankkeissa saadut kokemukset osoittavat, että vaativien teknologia- ja muiden hankintojen kilpailuttamiseen ja tilaamiseen tarvittavaa osaamista on riittävästi vain harvoilla kunnilla. Hankinta- ja ostotoiminnan säädösten, kustannusten ja laadun hallinta edellyttävät uusien seudullisten ja alueellisten yhteistyömallien ja -rakenteiden luomista. Myös yritysten, järjestöjen ja muiden palveluntuottajien yhteistyölle tarvitaan kunta-, seutukunta- ja aluekohtaiset linjaukset ja pelisäännöt.

Vuoden 2001 valtion talousarvion ns. tulevaisuuspaketista on osoitettu 20 miljoonaa markkaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän edistämiseen tietoteknologian avulla ja tarvittavan infrastruktuurin rakentamiseen. Määräraha käytetään Makropilottihankkeen ohella erityisesti kuntien välisen sosiaalihuollon konsultaatiojärjestelmän kehittämiseen sekä vanhusten ja vammaisten itsenäistä suoriutumista tukevien alueellisten ja paikallisten palvelumallien kehittämiseen.

3.3. Terveyspalvelujen eri rahoitustavat

Nykyisten voimavarojen tehokkaampi käyttö on avainkysymys tulevina vuosina. Myös palvelujen rahoitukseen tarvitaan muutoksia. Erityisesti terveyspalveluissa asiakkaan tietotaito on rajoittunut ja riittämätön itsenäisten päätösten tekemiseen. Lääkäreiden ratkaiseva merkitys palvelujen käyttämisessä tulisi ottaa huomioon myös rahoitusratkaisuissa. Rahoitusratkaisujen ei tulisi antaa palvelujen tarjoajille taloudellisia tai muita kannusteita tehottomaan toimintaan.

Terveyspalvelujen rahoitusjärjestelmät voidaan ryhmitellä esimerkiksi seuraavasti:

A Pakolliset B Vapaaehtoiset
1. Verorahoitus 1. Yksiköiden/ kotitalouksien hankkimat vakuutukset
2. Sairausvakuutus 2. Työnantajien hankkimat vakuutukset
3. Asiakasmaksut 3. Julkisen toiminnan rahoittaminen yksityisen sektorin varoilla
4. Henkilökohtainen tili 4. Ulkomaiset rahoituslähtee
5. Lahjoitukset yms. ulkomailta (kehitysmaissa)

Luokittelu koskee vain rahoituksen järjestämistä. Palvelujen tuotanto voi tapahtua julkisen vallan, ns. kolmannen sektorin tai/ja yksityisen sektorin laitoksissa.

Julkisen rahoituksen osuudet lähentymässä

Ajanjaksona 1970 - 98 julkisen rahoituksen osuus (verorahoituksen ja pakollisen sosiaalivakuutuksen) terveydenhuollon menojen rahoituksessa on noussut niissä OECD:n jäsenmaissa, joissa tämä osuus oli alhainen 30 vuotta sitten (taulukko 4). Muutos oli suurin USA:ssa, jossa julkisen rahoituksen osuus vuonna 1998 oli 44,7 prosenttia. Kun USA:n terveydenhuollon kokonaismenojen kansantuoteosuus oli 13,6 prosenttia vuonna 1998, julkisen sektorin varoin rahoitettujen terveysmenojen kansantuoteosuus oli 6,1 prosenttia eli enemmän kuin vastaava osuus Suomessa (5,3 %).

Maissa, joissa julkisen rahoituksen osuus terveydenhuollon menojen rahoittamisessa oli vuonna 1970 korkea, osuus on pääosin laskenut muutaman prosenttiyksikön vuoteen 1998 mennessä. Terveydenhuollon kokonaismenoista julkisesti rahoitettava osuus on OECD-maiden kesken lähestynyt toisiaan.

Taulukko 4. Julkisen rahoituksen osuus terveydenhuollon kokonaismenojen rahoittamisessa

  Terveydenhuollon kokonaismenojen rahoituksesta julkisen rahoituksen osuus, % Julkisen rahoituksen määrän suhde BKT:hen, osuus, %
  1970 1998 1970 1998
EU        
Painottamaton keskiarvo 74,2 76,3 3,8 6,1
Painotettu keskiarvo 75,9 75,3 · 6,6
Suomi 73,8 76,3 4,2 5,3
USA 36,4 44,7 2,6 6,1
OECD        
Painottamaton keskiarvo 69,4 74,4 · 6,2
Painotettu keskiarvo 56,0 59,6 · 6,1

Verorahoitteisissa terveydenhuollon maissa valtiovalta on siirtänyt palvelujen rahoitusvastuuta ja päätäntävaltaa alemmille tasoille. Verona kerättävä raha ei yleensä ole käyttötarkoitussidonnaista. Kerättävät varat käytetään koko väestölle tarkoitettujen palvelujen rahoittamiseen. Verorahoitteinen malli näyttää turvaavan muita malleja paremmin yhtäläisen hoitoon pääsyn ja samalla terveydenhuollon kokonaiskustannusten hallinnan.

Sosiaalivakuutukseen perustuvat mallit ovat useimmiten vähemmän progressiivisia kuin verorahoitteiset ratkaisut. Sekä työnantajat että työntekijät maksavat pakollisia vakuutusmaksuja. Tämä vaikuttaa työvoimakustannuksiin. Esimerkiksi Ranskassa sosiaalivakuutusmaksujen osuus nousi peräti 55 prosenttiin palkkakustannuksista ennen kuin hallitus esitti osittaista ja asteittaista siirtymistä verorahoitukseen. Nykyinen hallitus on edennyt tämän linjan mukaisesti. Saksassa on korostettu vakuutusmaksujen kasvun rajoittamista ja sairauskassojen kilpailua on lisätty. Pakollisten korkeiden sairausvakuutusmaksujen katsotaan heikentävän yritysten hintakilpailukykyä globaaleilla markkinoilla.

Asiakasmaksupolitiikka korostunut Suomessa

Vaikka kansalaisilla on pakollisen vakuutuksen antama turva, heiltä peritään usein maksuja palvelujen käytöstä. Asiakasmaksupolitiikka ei ole ollut esillä muiden maiden terveydenhuollon uudistuksissa. Suomi poikkeaa tältä osin huomattavasti. Eräät terveyspalveluiden asiakasmaksut ovat meillä Euroopan suurimpia. Suomessa kotitalouksien maksuosuus terveydenhuollon kokonaismenoista nousi 1990-luvulla. Vuonna 1998 osuus (19,8 %) oli suurempi kuin esimerkiksi Yhdysvalloissa (17,7 %).

OECD-maat eivät ole olleet kiinnostuneita asiakasmaksuista. Maksujen merkitys kustannusten säätelijänä tai kysynnän ohjaajana nähdään pienenä. Tähän on useita syitä. Ensinnäkin asiakasmaksuilla ei ole vaikutusta terveyspalvelujen kokonaiskustannuksiin ja niillä voidaan vain heikosti ohjata palvelujen käyttöä. Asiakkaasta tulee merkittävä palvelujen käyttäjä vasta hakeutuessaan terveyspalvelujärjestelmän asiakkaaksi. Tämän jälkeen lääkärin näkemykset ovat ratkaisevia päätettäessä tarvittavista jatkotutkimuksista ja -hoidoista. Jos halutaan ohjata näitä päätöksiä, tulee ensisijassa vaikuttaa lääkäreihin.

Toiseksi maksut ovat legitimiteettikysymys: kun kansalaiset maksavat huomattavia pakollisia veroja tai maksuja, vie asiakasmaksujen kerääminen hyväksyttävyyttä palvelujärjestelmältä. Myös maksujen hallinnointikulut ovat suuret niiden tuottoon nähden. Lisäksi maksujen korotukset vaikeuttavat heikoimmassa asemassa olevien palvelujen käyttöä, mitä tasa-arvosyistä ei pidetä hyväksyttävänä.

Tilimallit kokeilussa muissa maissa

Henkilökohtaisen tilin mallia (medical savings account) kokeillaan Singaporessa ja parissa Kiinan kaupungissa. Mallin kokeilu on ollut esillä Yhdysvalloissa.

Tilimallissa asiakkaalla on henkilökohtainen tili mahdollisten sairausmenojen maksamiseen. Kun henkilö sairastuu, hän käyttää tilinsä varoja kulujen maksuun. Jos tilille jää rahaa, henkilö saa ainakin osaksi päättää niiden käytöstä. Eroja eri tilimalleissa on muun muassa sen suhteen, miten raha tulee henkilökohtaiselle tilille. Yhdysvalloissa on esitetty, että julkinen valta rahoittaa tilille menevän määrän, Kiinassa ja Singaporessa työnantajien ja työntekijöiden on yhdessä rahoitettava tilien varat. Mallin perusteluina esitetään, että se tekee asiakkaasta tarkemman ja kustannustietoisemman palvelujen käyttäjän.

Kiinassa terveyspalvelujen tilimallia alettiin kokeilla joulukuussa 1994 kahdessa 2,5 miljoonan asukkaan kaupungissa. Malli koostuu henkilökohtaisesta terveystilistä, omavastuusta sekä yhteiskunnan rahoituksesta. Malli on pakollinen valtion työntekijöille sekä valtion yrityksille, joissa on enemmän kuin sata työntekijää. Työntekijöiden perheet eivät sisälly malliin. Työntekijät maksavat palkastaan yhden prosentin ja työnantajat 10 prosenttia palkkakuluista terveyspalvelujen rahoittamiseksi. Näin saadusta tuotosta 45 prosenttia ohjataan yhteiskunnan yhteiseen käyttöön ns. riskirahastoon ja 55 prosenttia henkilökohtaisille tileille. Sairastuessaan henkilö käyttää ensin oman terveystilinsä varoja. Vuoden aikana käyttämättä jääneet varat siirtyvät seuraavalle vuodelle. Perilliset saavat tilille kertynyt varat henkilön kuollessa. Jos henkilö on käyttänyt tilinsä loppuun, hänen täytyy käyttää vuosipalkastaan viisi prosenttia sairauskulujensa maksamiseen. Jos tämäkään ei riitä, varat otetaan riskirahastosta, mutta sairastunut henkilö maksaa tästä ylimenevästä määrästä vielä osan.

Kokeilun aikana on muutettu perusteita, joilla palvelujen tuottajat kuten sairaalat saavat korvauksen työstään. Toimenpidepalkkioista on siirrytty etukäteen määriteltyihin kiinteisiin korvausperusteisiin.

Singaporen Medisave -mallissa jokaisen työntekijän ja itsensä yrittäjänä työllistävän täytyy maksaa osa ansioistaan tilille. Tililtä maksetaan sairaalahoidon kuluja ja osin avohoidon kuluja. Loppuosa kuluista täytyy maksaa omista varoista. Kun Medisave -tili saavuttaa tietyn tason, rahoja voidaan siirtää käytettäväksi muuhun hyväksyttävään käyttöön. Tilillä olevat varat ovat kuolleen tilinomistajan omaisuutta.

Yhdysvalloissa republikaaninen puolue esitti tilimalliehdotuksensa vuonna 1995. Sen mukaan Medicare maksaisi vuosittain tietyn summan (esim. $5 100 vuonna 1996) Medicare -ohjelmaan kuuluvalle, jotta hän ostaisi vakuutusyhtiöltä vakuutuksen. Rahalla hankittaisiin ensin suurten sairauskulujen vakuutus, jossa on suuri omavastuu. Loppuosa ohjattaisiin henkilökohtaiselle tilille. Jos vuoden päätyttyä tilillä olevia varoja ei ole tarvittu terveyspalvelujen rahoittamiseen, voisi tilinomistaja pitää osan varoista itsellään. Terveimpien ihmisten arveltiin ottavan tilimallin käyttöön, koska heillä todennäköisemmin jäisi rahaa tilille vuoden lopussa. Kokeiluun on kaavailtu 750 000 henkilöä. Kokeiluun tulevien henkilöiden tulisi olla pientyönantajan palveluksessa tai olla itsenäisiä yrittäjiä. Tili olisi verovapaa.

Eri kokeiluista saatua tutkimustietoa pidetään vielä riittämättömänä päätelmille. Monet arvioivat mallin vähentävän tarpeetonta palvelujen käyttöä. Haittapuolena nähdään se, että malli johtaa helposti asiakkaiden valikointiin ja että vain terveillä ja varakkaimmilla olisi mahdollisuus ylläpitää tiliä. Kustannusten kasvun hillitsemiseksi tilimalli ei riitä, se tarvitsee täydennykseksi tarjontapuolen käyttäytymisen tiukkaa sääntelyä.

Vakuutusturva luo tarpeetonta käyttöä

Vapaaehtoisessa vakuutustoiminnassa vakuuttaja valikoi asiakkaat heidän odotettavissa olevan sairastumisriskin ja -kustannuksen sekä maksukyvyn perusteella. Vakuutus luo asiakkaalle yllykkeen käyttää palveluja enemmän kuin tarve edellyttäisi. Tietoisuus asiakkaan vakuutusturvasta tai sen puutteesta vaikuttaa myös lääkäreiden ja yleensä tuottajien päätöksiin.

Hoitovakuutuksia kokeillaan

Monissa maissa kiinnostus vanhusten hoitovakuutusta (long-term care insurance) kohtaan on lisääntynyt vanhusväestön määrän kasvaessa. Vanhusten hoitovakuutuksesta voidaan korvata palvelutalossa ja vanhainkodissa asumisen sekä kotihoidon kustannuksia, kun vanhus on todettu kykenemättömäksi selviytymään itse. Vakuutuksesta voidaan korvata myös kodinparannustöitä, jotka mahdollistavat vanhuksen asumisen pitempään kodissaan. Korvauksen suorittamistapa sekä yhteensovittaminen julkisten palvelujen kanssa vaihtelevat maittain. Mahdollisia korvausmuotoja voivat olla kulujen korvaaminen, eläkkeiden maksaminen sekä apuvälineiden tai palvelujen hankinta. Vanhusten hoitovakuutuksesta maksetaan korvausta, kun on todettavissa avun tarpeen olevan pitkäaikaista tai pysyvää. Vakuutus ei ole tarkoitettu akuutteihin tai nopeasti ohimeneviin tilanteisiin. Käytännössä vakuutusmaksut eivät ole Euroopan maissa verovähennyskelpoisia.

Saksassa hoitovakuutus on ollut pakollinen vuodesta 1995 lähtien. Vakuutus kattaa vain hoidon. Vakuutuksesta ei korvata asumiskustannuksia vanhainkodissa eikä kodinhoitamiseen tarvittavaa apua. Asumiskustannukset henkilön on kyettävä maksamaan itse, jopa vanhainkodissa. Vanhuksen ei tarvitse elinaikanaan myydä taloaan kustantaakseen asumisensa, mutta hänen kuoltuaan voidaan maksamattomat kustannukset periä esimerkiksi myymällä hänen asuntonsa. Lapset ovat velvollisia maksamaan vanhempiensa menoja esimerkiksi realisoimalla perintöomaisuutta vanhuksen elinaikana ja jopa vanhuksen kuoltua.

Saksassa on kahdeksan miljoonaa yksityisesti vakuutettua, jotka hyvän palkkatulonsa takia voivat jättäytyä pakollisen vakuutusjärjestelmän ulkopuolelle ja ottaa turvansa yksityisistä vakuutuksista. Vanhusten hoitovakuutus on perusosaltaan yhtenäistetty näille vapaaehtoisille vakuutuksenottajille samanlaiseksi kuin pakollinen hoitovakuutus. Vapaaehtoisen vakuutuksen maksut ovat verovähennyskelpoisia 3 800 DM asti. Lisäksi vuoden 1958 jälkeen syntynyt henkilö saa vähentää ylimääräiset 360 DM. Tämä verovähennysraja on yhteinen terveys-, eläke- ja työttömyysvakuutukselle sekä vanhusten hoitovakuutukselle. Käytännössä vanhusten hoitovakuutuksen ottaja ei siis hyödy hoitovakuutuksen veronvähennysoikeudesta.

Isossa-Britanniassa ensimmäiset hoitovakuutukset tulivat vuonna 1991. Vuoden 1998 loppuun mennessä vakuutuksia oli myyty vain 30 000. Hoitovakuutuksen ottajia ovat henkilöt, joilla on varaa maksaa vakuutusmaksuja 10 000 - 12 000 puntaa vuodessa ja joiden omaisuus on noin 250 000 puntaa. Vakuutusmaksut eivät ole verovähennyskelpoisia.

Euroopan maista hoitovakuutus on yleisin Ranskassa, joskin sielläkin harvinainen. Ranskan 550 000 hoitovakuutuksesta noin 300 000 on vähäisiä ammattiliittojen ryhmähoitovakuutuksia. Loput 250 000 yksityistä vakuutusta ovat merkittävämpiä. Niiden määrä suhteessa vanhusväestöön on pieni, kolme prosenttia. Vakuutusmaksut eivät ole verovähennyskelpoisia.

Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmä selvittää hoitovakuutuksen käyttöönottoa. Lähtökohtana on se, että hoitovakuutus on kuntien järjestämisvastuulla olevia palveluja täydentävä ja julkisten palvelujen käyttöä tukeva tapa rahoittaa vanhuspalveluja. Työryhmän määräaika päättyy helmikuussa 2001.

JYY-malleihin kiinnostusta

Julkisen ja yksityisen sektorin yhteistyömallilla (JYY-malli, public-private partnership) tarkoitetaan toimintatapaa, jossa jokin julkisen sektorin intressissä oleva palvelu tai hanke järjestetään molempien sektoreiden yhteistyönä. JYY-mallit perustuvat julkisen ja yksityisen sektorin usein laaja-alaisiin ja pitkäkestoisiin sopimuksiin. Niissä julkinen valtaa tilaa palvelut, mahdollisesti auttaa investointirahoituksessa ja yksityinen osapuoli rahoittaa, suunnittelee, rakentaa ja tuottaa palvelut julkisen tilaajan toiveiden perusteella sovittua korvausta vastaan. Mallin laajassa muodossa yksityiseltä sektorilta ostetaan useiden palvelujen kokonaisuus kuten rakennuskohteen suunnittelu, rahoitus, rakentaminen ja ylläpito, mutta säilyttäen viranomaisilla niille määrätyt tehtävät. Laajassa mallissa yksityinen partneri organisoi palvelujen hankinnan aina kilpailuttamisesta palvelujen laadun valvontaan asti.

Aihealue on tulossa Suomessakin laajempaan julkiseen ja poliittiseen keskusteluun Kölnin Eurooppa-neuvosto kehotti vuonna 1999 EU-komissiota ja jäsenmaita arvioimaan yhteistyössä Euroopan investointipankin kanssa JYY-rahoituksen tapaisia ratkaisuja.

Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollossa ei ole varsinaista JYY-mallia käytetty. Useissa maissa kyseistä mallia on käytetty lähinnä infrastruktuuriin liittyvissä ratkaisuissa kuten rautateiden, moottoriteiden, siltojen ja vedenpuhdistamojen rakentamiseen ja niihin liittyviin palveluihin. Yksittäisissä maissa mallia on hyödynnetty myös terveydenhuollon alueella (esim. Englannissa, Japanissa ja Australiassa).

Euroopan investointipankki myös terveydenhuollon investointien rahoittajaksi

Euroopan investointipankki (EIP) on Euroopan Unionin rahoitusinstituutio. Pankki on voittoa tavoittelematon instituutio. Sen tehtävänä on yhteisön tasapainoisen taloudellisen kehityksen edistäminen hankkimalla pitkäaikaista edullista rahoitusta järkeviin investointikohteisiin. Pankilla erinomainen luottokelpoisuus (AAA). Suuret lainat (yli 25 milj. euroa) pankki myöntää yksittäiselle hakijalle. Lainoitus pieniin ja keskisuuriin projekteihin tapahtuu siten, että pankki myöntää puitelainoja jollekin välittäjäorganisaatiolle, joka myöntää lainoja hakijoille. Suomessa välittäjäorganisaationa on toiminut Kuntarahoitus Oyj. Suomeen myönnettyjen EIP:n lainojen määrä oli vuoden 1999 lopussa lähes 12 miljardia markkaa.

Pankin hallintoneuvosto päätti kesäkuussa 1997 laajentaa pankin mandaattia terveydenhuollon investointeihin. Mandaatti koskee vain EU:n jäsenmaita.

Muu EU-rahoitus

Sosiaali- ja terveysministeriölle on myönnetty vuositasolla 20 miljoonaa markkaa käytettäväksi alueellisten ja paikallisten EU:n rakennerahastohankkeiden osarahoitukseen. Sosiaali- ja terveydenhuoltoon liittyvät hankkeet ovat koskeneet muun muassa vammaisia ja vajaakuntoisia, pitkäaikaistyöttömiä ja syrjäytymisuhan alla olevia nuoria. Hankkeet ovat keskittyneet Pohjois-Karjalaan, Kainuuseen ja Lappiin. Aluekehitysrahastohankkeet ovat koskeneet myös sosiaali- ja terveyspalvelujen tietoteknologian hyödyntämistä.

Useita lähteistä tapahtuvan rahoituksen haitat

Terveydenhuollon lainsäädäntö ja terveyspalvelujen rahoitusta koskevat ratkaisut on tehty useina erillisinä päätöksinä vuosien mittaan. Tuloksena on erilliset, itsenäiset palvelujen rahoituskanavat. Terveydenhuoltoa rahoitetaan valtion budjetista usean määrärahan kautta sekä sairausvakuutuksesta. Lisäksi Raha-automaattiyhdistyksen tuoton jako terveydenhuoltoon on huomattava. Uusina rahoituslähteitä ovat EU:n rakennerahastot ja Euroopan investointipankki.

Rahoituslähteiden moninaisuus on aiheuttanut vaikeuksia palvelujen ohjauksessa ja koordinoinnissa sekä koko maan että paikallisella tasolla. Kukin rahoittajataho on korostanut omia näkökulmiaan.

Tilanne on johtanut päällekkäisiin ja usein vajaakäytettyihin investointeihin ja toimintavarustuksiin, ristiriitoihin hoidon maksajasta kuntien ja Kansaneläkelaitoksen kesken, asiakkaan hoitokokonaisuuden murentumiseen sekä rahoituksen määrän ja rakenteen säätelyn vaikeuksiin. Nykyinen rahoituskäytäntö antaa tarpeettomia kannustimia järjestää palvelut kunkin toimijan omista lähtökohdista, aiheuttaa tarpeettomia kilpailuvääristymiä sekä mahdollistaa kustannusten siirtämisen toisten maksettavaksi ottamatta huomioon koko julkisen talouden kustannusseuraamuksia. Tuloksena on ollut tehottomuutta ja tarpeettomia kokonaistaloudellisia lisäkustannuksia.

3.4. Sairaaloiden korvausperusteet muuttuneet – vertailut vaikeita

Korvausperusteet sairaaloiden ja muiden terveydenhuollon palveluiden tuottamista palveluista ovat muuttuneet 1990-luvulla. Sairaaloiden korvaustavat voidaan ryhmitellä seuraavasti:

A. Retrospektiivinen korvausmenettely
B. Prospektiiviset korvausmenettelyt
    1. Sopiminen etukäteen joko palvelujen hinnoista tai palvelujen määristä
    2. Sopiminen etukäteen kokonaisbudjetista tietylle ajanjaksolle
C. Edellä mainittujen yhdistelmät sekä erillislisät.

Korvaustavassa A palvelujen tilaaja maksaa sairaalalle sen toimittamista palveluista todellisten kustannusten mukaan. Kulut maksetaan sitä mukaa kuin niitä syntyy. Suomessa sairaalat saivat rahoituksensa 31.12.1992 asti tämän mallin mukaan. Sen jälkeen on käytetty prospektiivisia korvausmenettelyjä: etukäteen sovitaan hinnat tai palvelujen määrät. Hinnat määritellään yksityiskohtaisesti, usein käyttäen DRG -hinnoittelua. Koska ostajalle tuleva kustannus on palvelun hinnan ja määrän tulo, on tällainen laskutustapa kustannusten hallinnan kannalta puolitiehen jäävä. Siksi niin Suomessa kuin muissakin maissa on halukkuutta määritellä etukäteen hankittavien sairaalapalvelujen kokonaisbudjetti (malli B.2.). Se voidaan tehdä useilla tavoilla, esimerkiksi edellisen vuoden budjetin perusteella. Käytännössä on pyritty siirtymään ns. kapitaatiopohjaiseen budjettiin. Siinä sairaala sitoutuu antamaan sovitut palvelut ostajan osoittamalle väestölle. Sairaalan saama korvaus määritellään vastuuväestön asukasmäärän perusteella.

Lähtökohtana sairaaloiden laskutusperusteiden uudistamisessa on, että korvausperusteet eivät antaisi palvelujen tuottajille yllykkeitä kokonaisuuden kannalta tehottomaan toimintaan – potilasta ei pidetä sairaalassa tarpeettomasti eikä tehdä tarpeettomia toimenpiteitä.

Eri puolilla Suomea on tällä hetkellä käytössä erilaisia korvausperusteita. Tämä hankaloittaa palvelujen järjestämisvastuussa olevien kuntien mahdollisuuksia vertailla eri sairaaloiden hintoja.

3.5. Lääkärityön korvaamisperusteet

Lääkäreiden työn korvaamisessa on samanlaisia piirteitä kuin sairaaloiden palvelujen korvaamisperusteissa. Lääkärit ovat keskeisiä päätöksentekijöitä. Siksi korvausperusteiden yllyke- ja muut vaikutukset ovat tärkeitä. Lääkäreiden työn korvausperusteet voidaan ryhmittää seuraavasti:

A. Toimenpidepalkkio
B. (Kuukausi)palkka
C. Kapitaatio
D. Tapauskohtainen korvaus
E. Yhdistelmämallit edellä mainituista ja erillislisät.

Toimenpidepalkkio on yleinen, kun lääkäri työskentelee itsenäisenä yrittäjänä. Kiinteää kuukausipalkkaa käytetään yleensä silloin, kun lääkäri on työsuhteessa organisaatioon.

Kapitaatiomenettelyssä lääkäri sitoutuu hoitamaan tietyt henkilöt ja saa kiinteän vuosittaisen maksun kustakin listalla olevasta henkilöstä, riippumatta annettujen palvelujen määrästä. Tapauskohtaisessa korvauksessa lääkärille maksetaan kiinteä korvaus jokaisesta potilastapauksesta. Lääkärityön korvausperusteet vaihtelevat huomattavasti eri EU-maissa. Eroja on myös perusterveydenhuollon lääkäreiden ja erikoislääkäreiden korvausperusteissa.

Kuhunkin korvausperusteeseen liittyy hyvinä ja huonoina pidettyjä piirteitä (Taulukko 5). Pelkkää kuukausipalkkaa pidetään liian passivoittavana. Myös toimenpideperusteisesta järjestelmästä ollaan pyrkimässä pois. Sen sijaan kapitaatioratkaisut ovat yleistymässä samoin kuin erilaiset yhdistelmämallit.

OECD suositti vuonna 1998 Suomelle, että kuntasektorin lääkäreiden tuloperusteet muutettaisiin koostuviksi kuukausipalkasta, kapitaatiotekijästä ja toimenpidepalkkioiden yhdistelmästä. Suositusta perusteltiin hallitummalla kustannuskehityksellä. Lisäksi toimenpidepalkkio kannustaisi lisäämään hoitotapahtumia ja kapitaation mukaan ottaminen rohkaisi lääkäreitä pitkäkestoisempiin potilassuhteisiin.

Taulukko 5. Lääkärityön erilaisten korvausperusteiden vahvuudet ja heikkoudet

Korvausperuste Vahvuudet Heikkoudet
Suoriteperusteinen korvaus Lääkärin ansiot perustuvat työmäärään

Lääkärin tekemät tutkimukset ja toimenpiteet eriteltävissä

Asiakkailla /potilailla valinnanvapautta

Kustannusten hillintä vaikeaa ja kallista
Yllyttää tarpeettomiin tutkimus- ja hoitotoimenpiteisiin

Ei kannusta tehtävien delegointiin

Kuukausi-palkka Hallinnollisesti yksinkertainen

Yksittäisiä tapauksia tai hoitotoimenpiteitä ei tarvitse määritellä ja hinnoitella

Kustannukset etukäteen tiedossa

Voi edistää aluepoliittisia tavoitteita

Potilaiden toivomuksia ei ehkä oteta huomioon
Ei yllykettä riittävään yksittäisten potilaiden ongelmiin paneutumiseen (jos paljon potilaita)

Ei yllykettä tuottavuuteen ja mahdollisimman hyvään hoitoon

Alttius lähettää potilaita jatkohoitoon

Vaikea eritellä lääkärin tekemiä töitä

Kapitaatio Hallinnollisesti yksinkertainen


Yksittäisiä tapauksia tai hoitotoimenpiteitä ei tarvitse määritellä ja hinnoitella

Kustannukset etukäteen tiedossa

Voi edistää aluepoliittisia tavoitteita

Kannustaa työskentelemään siten, että asiakkaita listautuu (jos vapaa listautuminen)

Asiakkaille valinnanvapautta (jos vapaa listautuminen)

Hoitosuhteet pysyviä

Yllyke valita pienen riskin asiakkaita ja välttää suuren riskin asiakkaita

Ei yllykettä riittävään yksittäisten potilaiden ongelmiin paneutumiseen (jos paljon potilaita)

Alttius lähettää potilaita jatkohoitoon

Vaikea eritellä lääkärin tekemiä töitä

Lähde: Avoimia šekkejä vai hyvää hoitoa? Lääkärityön erilaiset korvausperusteet. Sosiaali- ja terveysministeriö, Selvityksiä 1999:4.

3.6. Sosiaali- ja terveydenhuollon työvoiman jaksaminen, osaaminen ja riittävyys

Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista huolehtii Suomessa kuntasektorilla noin 218 000 työntekijää. Laman aiheuttamat säästöt toimintamenoissa ja henkilökunnan rekrytoimisessa ovat koetelleet heidän jaksamistaan. Uudet toimintamallit, laatukriteerit ja tietoteknologian hyödyntäminen edellyttävät lisäosaamista henkilöstöltä, josta huomattava osa on ikääntyvää ja siirtymässä lähivuosina eläkkeelle. Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelmassa henkilöstön kehittämisen tavoitteeksi on asetettu henkilöstön osaamisen kohentaminen, riittävyyden turvaaminen ja jaksamisen parantaminen sekä henkilöstötilinpäätösten käytön laajentaminen.

Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön täydennys- ja lisäkoulutuksen tarpeisiin on kiinnitetty huomiota muun muassa sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelmassa. Ohjelman mukaan sosiaali- ja terveysministeriö varaa kaudella 2000 - 2003 määrärahan sosiaali- ja terveysalan täydennyskoulutuksen tukemiseksi peruspalvelujen mielenterveystyössä, huumeriippuvuuteen kohdistuvassa hoidossa, johtamiskoulutuksessa, lastensuojelun erityisosaamisessa sekä dementiapotilaiden hoidossa. Ministeriö on vuonna 2000 kohdentanut rahoitusta muun muassa A-klinikkasäätiön organisoiman huumehoidon täydennyskoulutusohjelman käynnistämiseen sekä opioidiriippuvaisten vieroitus-, korvaus- ja ylläpitohoidon täydennyskoulutuksen järjestämiseen.

Mahdollisuuksia tukea kuntia koko työyhteisöä koskevien pitkäjänteisten täydennyskoulutusohjelmien toteuttamisessa on selvitetty osana perustamishankejärjestelmän uudistamista. Sosiaalialan osaamiskeskuksia koskeva esitys on valmistumassa vuoden 2000 loppuun mennessä. Tarkoituksena on vahvistaa sosiaalialan käytännön työn, koulutuksen ja tutkimuksen yhteyttä sekä erityisosaamista alue- ja paikallistasolla.

Sosiaali- ja terveysalan henkilöstön riittävyyttä tulevaisuudessa arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön huhtikuussa 2000 asettamassa Sosiaali- ja terveydenhuollon työvoimatarpeen ennakointitoimikunnassa. Toimikunnan tehtävänä on laatia ennuste sosiaali- ja terveydenhuollon työvoimatarpeesta ja sen perusteella arvioida koulutuksen mitoitus vuosiksi 2001 – 2010 sekä tehdä ehdotus työvoimatarpeen seurantajärjestelmästä. Ennuste kattaa sosiaali- ja terveydenhuollon keskeiset ammattiryhmät. Toimikunnan määräaika päättyy keväällä 2001.

Pysyvien työsuhteiden lisäämiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa on pyritty muun muassa ohjeistamalla uudelleen kuntien työllistämistuen käyttöä. Uuden käytännön mukaisesti kunta saa työllistämistukea 10 kuukauden ajan, kun se palkkaa työttömän henkilön pysyvään työsuhteeseen.

Työssä jaksamisen tutkimus- ja toimenpideohjelma on valmisteltu työministeriön ja sosiaali- ja terveysministeriön yhteistyönä. Ohjelmalle oli vuonna 2000 varattu valtion talousarviossa 10 miljoonaa markkaa. Ohjelman määrärahaa on käytetty muun muassa kuntien omiin henkilöstöhankkeisiin. Kunnat ovat saaneet tukea omiin henkilöstöhankkeisiinsa myös Kansallisen työelämän kehittämisohjelmalta, jolle vuonna 2000 osoitettiin varoja 36 miljoonaa markkaa.

Vuorotteluvapaan jatkamisesta nykykäytännön mukaisesti on sovittu tulopoliittisissa neuvotteluissa marraskuussa 2000.

Työterveyslaitos on käynnistänyt vuonna 2000 toimintaohjelman työolojen, työkyvyn ja hyvinvoinnin kehittämiseksi sosiaali- ja terveysalalla. Tutkimushankkeiden ja selvitysten lisäksi ohjelmaan sisältyy koulutusta ja informointia.

3.7. Kokeilu- ja kehittämistoiminta

Sosiaali- ja terveysministeriö toteutti yhdessä Suomen Kuntaliiton kanssa vuonna 1997 terveydenhuollon kehittämisprojektin, jossa selvitettiin kunnallisten terveyspalvelujen toimivuutta ja terveydenhuollon asiakkaan asemaan liittyviä epäkohtia sekä tehtiin esityksiä tarvittavista toimenpiteistä. Selvitystyön pohjalta laadittiin toimeenpano-ohjelma ja käynnistettiin Terveydenhuolto 2000-luvulle hanke.

Hankkeen toimeenpanoa varten muodostettiin viisi yhteistyöaluetta. Alueiden yhteistyöryhmät vastaavat alueellisten toimeenpano-ohjelmien toteuttamisesta sekä raportoinnista ohjelman kansalliselle valmistelu- ja ohjausryhmille. Toimenpiteiden toteuttaminen on integroitu osaksi sairaanhoitopiirien ja terveyskeskusten omaa kehittämistoimintaa. Kaikilla yhteistyöalueilla on samansuuntaisia hankkeita kuntakohtaisten hyvinvointiohjelmien laadinnan edistämiseksi, perusterveydenhuollon saatavuuden ja toimivuuden kohentamiseksi, erikoissairaanhoidon päällekkäisyyksien purkamiseksi, terveydenhuollon alueellisten tietoverkkojen rakentamiseksi sekä laadunhallintajärjestelmien käyttöön ottamiseksi. Hanke jatkuu vuoden 2001 loppuun asti.

Verkostoituvat erityispalvelut –hankkeen tavoitteena on sosiaalihuollon erityispalvelujen turvaaminen kaikille niitä tarvitseville kansalaisille asuinpaikasta riippumatta. Vuonna 2000 käynnistyneessä hankkeen toisessa vaiheessa 12 alueellista johtoryhmää työskentelee seutukunnittain organisoiden ylikunnallista yhteistyötä. Pyrkimyksenä on saada alulle sopimusmenettelyt, jotka johtavat seudullisiin ja maakunnallisiin sosiaalihuollon sopimuksiin. Erityispalvelujen tuottaminen edellyttää erityisosaamista, jota voivat tuottaa suunnitteilla olevat sosiaalialan osaamiskeskukset.

Suun terveydenhuollon kehittämisprojekti, tavoitteenaan etsiä keinoja hammashoitopalvelujen suuntaamiseksi enemmän hoidon tarpeen kuin iän perusteella, käynnistettiin kymmenessä erilaisessa terveyskeskuksessa eri puolelle maata helmikuussa 1998 (Hämeenlinna, Jyväskylä, Kokkola, Mikkeli, Posio, Seinäjoki, Sipoo, Vaasa, Vantaa, Uusikaupunki). Näissä kunnissa on selvitetty väestön hoidon tarvetta, henkilöstön työajan käyttöä, käytössä olevia hoitomalleja ja johtamisongelmia. Lisäksi kaikissa kunnissa on tehostettu henkilöstön keskinäistä työnjakoa, vähennetty terveiden vuosittaisia rutiinitarkastuksia ja otettu sairaampia aikuisia hoitoon. Loppuraportti toimenpide-ehdotuksineen valmistuu vuoden 2001 alussa.

Kunnat ovat hakeneet uusia ratkaisuja sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon toimintojen toteuttamiseen. Tunnetuimpina esimerkkeinä ovat olleet Karjaan kaupungin ja Folkhälsanin sopimus terveydenhuollon ja eräiden sosiaalihuollon palvelujen osalta sekä Pirkanmaan sopimusohjausmallin aikaansaaminen erikoissairaanhoitoon.

Satakunnassa toteutettava Makropilotti-hanke on edennyt suunnitteluvaiheesta käytännön kokeiluihin ja testauksiin. Hanketta on käsitelty edellä palvelujen tuotantoa koskevassa luvussa (3.2.). Siinä on myös kerrottu ns. tulevaisuuspaketin mahdollistaman rahoituksen käyttämisestä sosiaali- ja terveydenhuollon teknologian hyödyntämiseen.

Kirjallisuutta

Avoimia šekkejä vai hyvää hoitoa? Lääkärityön erilaiset korvausperusteet. Sosiaali- ja terveysministeriö, Selvityksiä 1999:4.
Hellman A. Hoitovakuutus ja vanhuspalvelut. Suomalaisia suuntaviivoja ja eurooppalaisia ratkaisuja. Aktuaaritoiminnan kehittämissäätiö. Helsinki, 1999.
Julkisen ja yksityisen sektorin yhteistyömallin käyttö Suomessa. Valtiovarainministeriö, työryhmämuistio 15.12.1999.
Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelma 2000 - 2003. Helsinki, 1999.
Suomen toimenpiteet hyödyke- ja pääomamarkkinoiden uudistamiseksi. Valtiovarainministeriö, marraskuu 1999.
Terveyspalvelujen kustannukset ja rahoitus Suomessa 1960-98. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja T9:57. Helsinki, 1999.
Valtioneuvoston päätös sosiaali- ja terveydenhuollon voimavaroista vuodelle 2000.